Go to Nurse　申込フォーム

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この度は、「Go to Nurse」キャンペーンにお申込みをいただきまして、誠にありがとうございます。

※対象者：看護師、医師、薬剤師、臨床検査技師、医療事務など医療従事者（動物病院など含む）

エイチジンビューティー（炭酸化粧水）をお受け取りいただくにあたり、下記項目のご入力をお願いいたします。


株式会社Ｈ＆Ｊ
どちらかを選択してください。
（姓と名の間に全角スペースを入れてください）
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※連絡が取れる電話番号をご記入ください。

１）株式会社Ｈ＆Ｊにてお受け取りの際は、下記住所までご来社下さい。
住所：広島県廿日市市宮園7-1-2


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２）着払い発送の場合は、下記送料のご負担をお願いしております。
（税込み金額です）　
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３）施設に送らせていただく際の送料は別途ご相談とさせていただきます。弊社まで受け取りに来ていただくことも可能です。
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    ・個人の方が申請される場合：名札画像のご提出をお願いします。
    ・病院（団体）の方が申請される場合：病院外観のお写真のご提出をお願いします。
    ***病院（団体）お申込みの方のみご記入ください***
    お受け取り希望本数をご記入ください。
    上記２点ご確認の上、ご了承いただける場合はチェックをいれてください。
    **本件に関するお問い合わせ先**

    株式会社H&J

    広島県廿日市市宮園7-1-2
    Tel : 0829-37-1623
    Fax : 0829-37-1624
    Mail : goto-nurse@jinsupplement.com
    HP : https://jinsupplement.com

    ＊お電話は、平日9時半～17時半まで通話可能です。
    ＊「GOTOナース」に関するお問い合わせと商品発送は2021/1/5 からとなります。

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