渡航用新型コロナウィルスPCR検査・証明書のWEB依頼票

・こちらは竜王ファミリークリニックの渡航用新型コロナウィルスPCR検査・証明書のWEB依頼票のページです。
・海外に行く前の新型コロナウィルスのPCR検査が必要な方などがご利用できます。
・依頼票の作成にはパスポートと保険証が必要ですので、あらかじめご用意してから、ご入力ください。
・ご入力が終わりましたら、下にある 確認画面へ を押してください。
はい の方は今回の渡航をご遠慮ください。PCRの結果が陰性でも渡航できない可能性があります。
はい の方は今回の渡航をご遠慮ください。PCRの結果が陰性でも渡航できない可能性があります。
例:山田太郎。英語名のみの方はアルファベットでご記入ください。
例:やまだたろう。英語名のみの方はひらがなでの読みをご記入ください。
例:〒400-0113山梨県甲斐市富竹新田1757−1
例:090-1234-5678
例:タイ
日本の搭乗予定日時をご記入ください。例:2020.12.1 17:30
タイ、ベトナム、ミャンマー、ラオス、カンボジア、台湾に行く方のみ記載してください。
タイ、ベトナム、ミャンマー、ラオス、カンボジア、台湾に行く方のみ記載してください。
例:タイ国際航空
ご希望の証明書にチェックを付けてください。各国大使館、航空会社毎に要求されている内容が異なります。金額は税込みです。PCR検査がない証明書だけをご希望の方は診察料として、別途¥2,000がかかります。万が一、PCRまたはIgM抗体陽性の場合、すでにお支払いの証明書料金があれば返金します
PCR検査が必要な方のみ、ご入力ください。原則として鼻咽頭をお勧めしておりますが、国によっては唾液も認められております。必ず、事前にご自身でご確認ください。
IgM抗体検査が必要な方のみ、ご入力ください。指先からの血液で検査を行う際の消毒で、通常はアルコールを使用しますが、アレルギーがある方には、非アルコール消毒薬を使用します。
例:高血圧 現在、かかっている病気をご記入ください。病気がなければ、 無し とご記入ください。
ご予約がまだの方は依頼票を送信後に、お電話ください。基本的に予約をお勧めしています。
例:2020.11.30 予約を希望されない方は 希望無し とご記入ください。
書類の完成は検査開始後に最短2時間ですが、混雑状況によって前後します。時間に余裕を持って頂くようにお願いしています。郵送は無料で、検査当日夜に投函します。
来院して書類の受け取りをご希望の方のみご記入ください。ご本人の状況によって院内または院外でのお渡しになります。例:12.1 午前9時
平日(月〜木)・土曜日午後6時〜9時、日曜祝日午前9時〜18時が時間外対応時間です。時間外対応には1人につき10,000円(税込)の追加料金が必要です。検査と受取でそれぞれ時間外の場合、1回分の追加料金のみとなります。なお、ご希望に添いかねる場合がございます。予めご了承ください。
時間外対応をご希望の方のみ、ご希望の時間外対応時間をご記入ください。例1:検査 午後7時 受取 午後9時 例2:証明書発行のみ 午後8時
クレジットカードは全ブランドがご利用できます。Eメール事前決済でクレジットカードをご利用になる方は、次の欄にEメールアドレスをご記入ください。時間外対応では現金はご利用できません。会社等の団体の場合、事前決済をお願いしています。事前決済の期日は検査前日までです。銀行振込先は、山梨中央銀行 竜王支店 普通 口座番号664555 ナカザワ カズヒロ です。
宛名のご希望があれば、ご記入ください。手書きの領収書をご用意します。特にご希望がなければ、印刷されたお名前の領収書となります。
Eメール事前決済をご希望の方のみご記入ください。請求書をお送りします。お支払い後の領収書もEメールでお送りします。
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    パスポートに記載されているお名前、性別、パスポート番号が分かるページを撮影してから、アップロードしてください。
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      保険証の画像を撮影してから、画像をアップロードしてください。本人確認のために利用します。保険証が無い方は、身分証明となる他の書類の画像をアップロードしてください(例:運転免許証)。
      PCRなどで偽陽性が疑われるなど検査結果が確定しない場合には、再検査が必要になります。再検査で追加料金は発生しませんが、再検査で時間が余計にかかる場合があります。再来院が必要な場合と不要な場合があります。
      ご要望などがございましたら、ご記入ください。

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