新型ｺﾛﾅｳｨﾙｽ渡航用PCR検査・証明書のWeb依頼票

・こちらは竜王ファミリークリニックの新型コロナウィルス渡航用PCR検査・証明書のWEB依頼票のページです。English version is here.
・海外に行く前の新型コロナウィルスのPCR検査が必要な方などがご利用できます。
・依頼票の作成にはパスポートと保険証が必要ですので、あらかじめご用意してから、ご入力ください。
・ご入力が終わりましたら、下にある　確認画面へ　を押してください。

PCR検査は事前に予約が必要です。℡0552762300まで、必ず送信前にお電話でご予約ください。
予約前に依頼票を送信すると無効になりますので、先に当院代表電話番号0552762300まで、お電話でご予約ください。
例：R4.10.1
はい　の方は今回の渡航をご遠慮ください。PCRの結果が陰性でも渡航できない可能性があります。
はい　の方は今回の渡航をご遠慮ください。PCRの結果が陰性でも渡航できない可能性があります。
例：山田太郎。英語名のみの方はアルファベットでご記入ください。
例：やまだたろう。英語名のみの方はひらがなでの読みをご記入ください。
(ハイフン不要)
例：〒400-0113山梨県甲斐市富竹新田1757−1
例：090-1234-5678
例：タイ
日本の搭乗予定日時をご記入ください。例：2020.12.1 17:30
タイ、ベトナム、ミャンマー、ラオス、カンボジア、台湾に行く方のみ記載してください。
タイ、ベトナム、ミャンマー、ラオス、カンボジア、台湾に行く方のみ記載してください。
例：タイ国際航空
ご希望の証明書にチェックを付けてください。各国大使館、航空会社毎に要求されている内容が異なります。金額は税込みです。PCR検査がない証明書だけをご希望の方は診察料として、別途￥2,000がかかります。万が一、PCR陽性の場合、すでにお支払いの証明書料金があれば返金します。
PCR検査が必要な方のみ、ご入力ください。原則として鼻咽頭をお勧めしておりますが、国によっては唾液も認められております。必ず、事前にご自身でご確認ください。
例：高血圧　現在、かかっている病気をご記入ください。病気がなければ、　無し　とご記入ください。
書類の完成は検査開始後に最短で1-2時間ですが、混雑状況によって前後します。時間に余裕を持って頂くようにお願いしています。郵送は無料で、検査当日夜に投函します。
平日（月〜木）・土曜日午後6時〜9時、日曜祝日午前9時〜18時が時間外対応時間です。時間外対応には1人につき10,000円（税込）の追加料金が必要です。検査と受取でそれぞれ時間外の場合、1回分の追加料金のみとなります。なお、ご希望に添いかねる場合がございます。予めご了承ください。
時間外対応をご希望の方のみ、ご希望の時間外対応時間をご記入ください。例1：検査　午後7時　受取　午後9時　例２：証明書発行のみ　午後8時
クレジットカードは全ブランドがご利用できます。Eメール事前決済でクレジットカードをご利用になる方は、次の欄にEメールアドレスをご記入ください。銀行振込先は、山梨中央銀行　竜王支店　普通　口座番号664555　ナカザワ　カズヒロ　です。
宛名のご希望があれば、ご記入ください。手書きの領収書をご用意します。特にご希望がなければ、印刷されたお名前の領収書となります。
Eメール事前決済またはPDF送付をご希望の方のみご記入ください。Eメール事前決済の方には請求書をお送りし、お支払い後の領収書もEメールでお送りします。
ファイル添付 またはここにファイルをドロップ
    パスポートに記載されているお名前、性別、パスポート番号が分かるページを撮影してから、アップロードしてください。
    ファイル添付 またはここにファイルをドロップ
      保険証の画像を撮影してから、画像をアップロードしてください。本人確認のために利用します。保険証が無い方は、身分証明となる他の書類の画像をアップロードしてください（例：運転免許証）。
      突然の機械の故障など、何らかの事情で検査結果が確定しない場合には、再検査が必要になります。再検査で追加料金は発生しませんが、再検査で時間が余計にかかる場合があります。再来院が必要な場合と不要な場合があります。
      当院の検査機器では、陽性または陰性と自動的に検査機器で判定され、その結果に基づいて、陰性ならば陰性証明書を当院で発行しています。しかし、検査機器によって、判定方法が異なる場合があり、ごく稀に結果が一致しない場合がありえます。特に当院では鋭敏な判定方法のため、当院で陽性ですが、他院では陰性になる場合があります。このような場合も含めて、陽性の判定となって生じた被検者の予定の変更やキャンセル料などについて、当院では一切責任を負えません。
      例　山梨中央銀行　富士山支店　普通　1234567　リュウオウタロウ
      万が一、検査で陽性の場合には、￥3,000が返金されます。なお、企業で銀行振込をご利用の方は　不要　と入力してください。
      ご要望などがございましたら、ご記入ください。
      Secure Seal
      このフォームは暗号化通信で情報保護されています
      途中保存