Web経過票

・こちらは竜王ファミリークリニックのWeb経過票ページです。
・再診の方がご利用できます。初診の方はWeb問診票をご利用ください。
  • ・ご記入が終わりましたら、最後に下の確認ボタンを押してください。
  • ・送信から1ヶ月で経過票データは消去されます。
  • ・経過票を送信しても予約できません。
必ず先にご予約をしてからWeb経過票をお送りください。予約がない状態で送信しても無効になります。
予約した日付をご記入ください　例：R2.5.10　
例：山田太郎
例：やまだたろう
例：H10.12.5
例：090−1234−5678
お子様の場合は必ずご記入ください　例：6.2kg
体調などを詳しくご記入ください。気になることがあれば、それもご記入ください。（特に変わりがなければ、変わりなし、とご記入ください。既にお電話で事務などにお伝えしてあれば、伝達済み、とご記入ください。）
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    保険証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。
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      受給者証をお持ちの方のみお願いします。受給者証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。
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        皮膚科受診時には皮膚の状態、他院での新規処方薬（お薬手帳での代用可）などを撮影して、診察前に画像をアップロードしてください。複数のアップロードが可能です。
        必ず1 店舗名　2 住所　3 電話番号　4 FAX番号をご記入ください。アイリス調剤薬局竜王店をご利用の場合は店舗名のみ、ご記入ください。ただし、処方せんを薬局にFAXせずに、自宅への郵送をご希望の場合には、自宅、来院しての受け取りをご希望の場合は、来院、とご記入ください。なお、診察の結果、処方薬が出ない場合もあります。
        処方せんを薬局にFAXした場合、処方せんの原本を薬局に郵送する必要があり、その送料を負担して頂く必要があります。ただし、アイリス調剤薬局竜王店のご利用時は無料、自宅への郵送の場合は自宅への送料100円が必要です。
        ご希望のお支払い方法を選択してください。原則として、お支払いは診察終了後、速やかにお支払いください。ただし、銀行振込は、診察終了後、一週間以内にお支払いください。振込先の銀行口座は、山梨中央銀行　竜王支店　普通　664555　ナカザワカズヒロ　です。
        自宅への郵送の場合、送料100円の自己負担が別途必要になります
        Eメール決済またはEメールで領収書をお受け取りの方はご記入ください
        ご要望やご不明な点、住所変更などの連絡事項があればご記入ください。
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