Web経過票

・こちらは竜王ファミリークリニックのWeb経過票ページです。
・遠隔診療を再診で受ける方などがご利用できます。初診の方はWeb問診票をご利用ください。
  • ・ご記入が終わりましたら、最後に下の確認ボタンを押してください。
  • ・なお、送信から1ヶ月で経過票データは消去されます。経過票を送信しても予約できません。
例：山田太郎
例：やまだたろう
例：H10.12.5
例：090−1234−5678
例：R2.5.10　予約できる訳ではありません
お子様の場合は必ずご記入ください　例：6.2kg
体調などを詳しくご記入ください。気になることがあれば、それもご記入ください。（特に変わりがなければ、変わりなし、とご記入ください。既にお電話で事務などにお伝えしてあれば、伝達済み、とご記入ください。）
Add files Drop down or upload files here
    保険証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。
    Add files Drop down or upload files here
      受給者証をお持ちの方のみお願いします。受給者証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。
      Add files Drop down or upload files here
        皮膚科受診時には皮膚の状態、他院での新規処方薬（お薬手帳での代用可）などを撮影して、診察前に画像をアップロードしてください。
        ご要望やご不明な点、住所変更などの連絡事項があればご記入ください。
        Secure Seal
        This page is secured by SSL/TLS
        Save for later