Web経過票
・こちらは竜王ファミリークリニックのWeb経過票ページです。
・
遠隔診療を再診で受ける方などがご利用できます。初診の方はWeb問診票をご利用ください。
・ご記入が終わりましたら、最後に下の確認ボタンを押してください。
・なお、送信から1ヶ月で経過票データは消去されます。
経過票を送信しても予約できません。
ページ1
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Complete
お名前(漢字)
*Req.
例:山田太郎
お名前(ひらがな)
*Req.
例:やまだたろう
生年月日
*Req.
例:H10.12.5
電話番号
*Req.
例:090−1234−5678
診察券番号
診察予定日
例:R2.5.10
予約できる訳ではありません
体重
お子様の場合は必ずご記入ください 例:6.2kg
最近のご様子
*Req.
体調などを詳しくご記入ください。気になることがあれば、それもご記入ください。(特に変わりがなければ、変わりなし、とご記入ください。既にお電話で事務などにお伝えしてあれば、伝達済み、とご記入ください。)
保険証の画像アップロード
*Req.
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保険証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。
受給者証の画像アップロード
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受給者証をお持ちの方のみお願いします。受給者証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。
その他の画像のアップロード
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皮膚科受診時には皮膚の状態、他院での新規処方薬(お薬手帳での代用可)
などを撮影して、診察前に画像をアップロードしてください。
自由記載
ご要望やご不明な点、住所変更などの連絡事項があればご記入ください。
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