Web経過票
・こちらは竜王ファミリークリニックのWeb経過票ページです。
・
再診の方がご利用できます。初診の方はWeb問診票をご利用ください。
・ご記入が終わりましたら、最後に下の確認ボタンを押してください。
・送信から1ヶ月で経過票データは消去されます。
・
経過票を送信しても予約できません。
ページ1
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Complete
予約の有無
*
有り
無し
必ず先にご予約をしてからWeb経過票をお送りください。予約がない状態で送信しても無効になります。
予約日
*
予約した日付をご記入ください 例:R2.5.10
お名前(漢字)
*
例:山田太郎
お名前(ひらがな)
*
例:やまだたろう
生年月日
*
例:H10.12.5
電話番号
*
例:090−1234−5678
診察券番号
体重
お子様の場合は必ずご記入ください
例:6.2kg
最近のご様子
*
体調などを詳しくご記入ください。気になることがあれば、それもご記入ください。(特に変わりがなければ、変わりなし、とご記入ください。既にお電話で事務などにお伝えしてあれば、伝達済み、とご記入ください。)
保険証の画像アップロード
*
Add files
Drop down or upload files here
保険証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。
受給者証の画像アップロード
Add files
Drop down or upload files here
受給者証をお持ちの方のみお願いします。受給者証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。
その他の画像のアップロード
Add files
Drop down or upload files here
皮膚科受診時には皮膚の状態、他院での新規処方薬(お薬手帳での代用可)
などを撮影して、診察前に画像をアップロードしてください。複数のアップロードが可能です。
遠隔診療(電話・オンライン)をご希望の方は以下もご記入ください
遠隔診療の処方薬を受け取る薬局情報
必ず
1 店舗名
2 住所 3 電話番号 4
FAX番号
をご記入ください。アイリス調剤薬局竜王店をご利用の場合は店舗名のみ、ご記入ください。ただし、処方せんを薬局にFAXせずに、自宅への郵送をご希望の場合には、自宅、来院しての受け取りをご希望の場合は、来院、とご記入ください。なお、診察の結果、処方薬が出ない場合もあります。
処方せんの送料100円の負担について
同意します
処方せんを薬局にFAXした場合、処方せんの原本を薬局に郵送する必要があり、その送料を負担して頂く必要があります。
ただし、アイリス調剤薬局竜王店のご利用時は無料、自宅への郵送の場合は自宅への送料100円が必要です。
遠隔診療の支払方法
Eメール決済(クレジットカード)
SMS決済(クレジットカード)
銀行振込
来院(家族の代理等)
ご希望のお支払い方法を選択してください。原則として、お支払いは診察終了後、速やかにお支払いください。ただし、銀行振込は、診察終了後、一週間以内にお支払いください。振込先の銀行口座は、山梨中央銀行 竜王支店 普通 664555 ナカザワカズヒロ です。
遠隔診療の領収書の受け取り方法
Eメール(PDF)
郵送
来院(次回)
来院(家族の代理等)
自宅への郵送の場合、送料100円の自己負担が別途必要になります
Eメールアドレス
Eメール決済またはEメールで領収書をお受け取りの方はご記入ください
自由記載
ご要望やご不明な点、住所変更などの連絡事項があればご記入ください。
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