Web経過票

・こちらは竜王ファミリークリニックのWeb経過票ページです。
・再診の方がご利用できます。初診の方はWeb問診票をご利用ください。
  • ・ご記入が終わりましたら、最後に下の確認ボタンを押してください。
  • ・送信から1ヶ月で経過票データは消去されます。
  • ・経過票を送信しても予約できません。
  • ・受診にはキャンセル規定の同意が必要です。
必ず先にご予約をしてからWeb経過票をお送りください。予約がない状態で送信しても無効になります。
予約した日時を入力してください。
例：山田太郎
例：やまだたろう
例：H10.12.5
例：090−1234−5678
お子様の場合は必ずご記入ください　例：6.2kg
体調などを詳しくご記入ください。気になることがあれば、それもご記入ください。（特に変わりがなければ、変わりなし、とご記入ください。既にお電話で事務などにお伝えしてあれば、伝達済み、とご記入ください。）
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    保険証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。なお、マイナンバーカードをご利用の方は、マイナポータルにログインして頂き、健康保険証情報の画面のスクリーンショットをアップロードしてください。
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      受給者証をお持ちの方のみお願いします。受給者証のオモテ面を撮影し、画像をアップロードしてください。
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        皮膚科受診時には皮膚の状態、他院での新規処方薬（お薬手帳での代用可）などを撮影して、診察前に画像をアップロードしてください。複数のアップロードが可能です。
        当院では予約の無断キャンセルが合計3回で、事情に関わらず、予約できなくなります（受診できません）。申し訳ございませんが、この同意を頂けない方はご予約できません。なお、無断キャンセルの回数が消えることはありません。もし、予約をキャンセルする場合には、遅くとも予約当日の終業前に当院へご連絡がつながれば、無断キャンセルにはなりません。できるだけ予約日時の前にキャンセルのご連絡をお願いいたします。
        必ず1 店舗名　2 住所　3 電話番号　4 FAX番号をご記入ください。アイリス調剤薬局竜王店をご利用の場合は店舗名のみ、ご記入ください。ただし、処方せんを薬局にFAXせずに、自宅への郵送をご希望の場合には、自宅、来院しての受け取りをご希望の場合は、来院、とご記入ください。なお、診察の結果、処方薬が出ない場合もあります。
        処方せんを薬局にFAXした場合、処方せんの原本を薬局に郵送する必要があり、その送料を負担して頂く必要があります。ただし、アイリス調剤薬局竜王店のご利用時は無料、自宅への郵送の場合は自宅への送料200円が必要です。
        ご希望のお支払い方法を選択してください。原則として、お支払いは診察終了後、速やかにお支払いください。ただし、銀行振込は、診察終了後、一週間以内にお支払いください。振込先の銀行口座は、山梨中央銀行　竜王支店　普通　664555　ナカザワカズヒロ　です。
        自宅への郵送の場合、送料200円の自己負担が別途必要になります
        Eメール決済またはEメールで領収書をお受け取りの方はご記入ください
        ご要望やご不明な点、住所変更などの連絡事項があればご記入ください。
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