インフルエンザワクチンPM予約

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
例)東戸塚 太郎
例)ヒガシトツカ タロウ
例)1978/05/12
受診歴がある場合は診察券番号をご入力ください。
受診歴がない場合は0と入力ください。
最後にこのメールアドレスに入力内容控えが自動送信されます。
例)090-1111-1111
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    身分証明証添付がある方が優先して呼ばれますのでできるだけ添付してください。】健康保険証の表面の写真を添付してください。
    健康保険証がない場合は運転免許証パスポートなど本人と確認できる身分証を添付してください。
    身分証明書がないとワクチンは受けられません。
    インフルエンザ問診票をご記入いただいて、受付にご提出ください。下線赤文字部分をクリックすると問診票画面になりますので、印刷してご使用ください。公費インフルエンザは来院してから専用の用紙に記入となります。


    自費接種は4000円・公費は2300円かかります。現金のみの取り扱いですのでご準備ください。
    ご予約が完了しましたら16:00~19:30の間にご来院ください。(土曜日は15:00~16:30にご来院ください。)臨時的に診察時間が短縮されている場合があるので、必ず当院公式HPのカレンダーでご確認ください。
    駐車料金補助は利用できません。
    来院からワクチン接種までお待ち時間が発生する場合がありますのでご了承ください。
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