発熱外来の問診票
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発熱外来を受診する方へ
受診者の情報
発熱について
受診環境
確認していただきたい事。
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次の症状がある方は、当院では適切に対応できません。内科への受診をご検討ください。当院では病状が悪化する恐れがあります。
1:
咳症状が強く、呼吸が苦しい症状がある方。(肺炎疑い)
2:腹痛、下痢、嘔吐がある方。(急性胃腸炎疑い)
3:胸が苦しい、痛いなどの症状にある方。(心筋炎疑い)
* 激しいノドの痛みで、食事がほとんど食べられない方は電話でお問い合わせください。
お名前
*
フリガナ
*
年齢
*
メールアドレス(保護者、付添い、家族の方のアドレスでも可)
*
電話番号(携帯番号)
*
発熱外来の受診の理由を教えてください。
発熱症状があり、診察を希望。
インフルエンザ検査を希望。
新型コロナ検査を希望。
溶連菌検査を希望。
発熱症状はいつからありましたか?
*
本日から
昨日から
2〜3日前から
4〜6日前から
1週間以上前から
発熱は無いが、風邪症状がある。
今は(今日)何度の発熱がありますか。
*
平熱(〜36.9度)
微熱(37.0~37.5度)
38度前後
39度前後
40度以上
その他の症状
*
ノドの痛み
咳
頭痛
下痢
腹痛
息苦しさ
食事が食べられない。
無し
基礎疾患、合併症の有無、妊娠
無し
妊娠中
高血圧
糖尿病
高脂血症
高尿酸血症
慢性呼吸器疾患(喘息、閉塞性肺疾患)
肥満
悪性腫瘍
その他
来院の手段を教えてください。(なるべく徒歩は避けてください。)
*
徒歩(原則15分以内)
自転車、バイク
車
家を出発してから当院(提携駐車場)まで何分くらいで到着しますか。
*
5分以内
5~10分
15分くらい
20~30分
45分くらい
1時間弱
1時間以上
付添いの人はいますか?
*
有り
無し(一人で受診)
発熱外来の予約を取れた方は、次の事項を確認して、ご協力をお願いします。
1:問診票を記入する前に、先ず『発熱外来の予約』をお取りください。
LINEで登録後、またはホームページから『発熱外来の予約』をお願い致します。
2:診察の順番が来たら電話で連絡いたします。自宅待機していてください。
3:一般外来が終了してからの診察になりますので、午前10時〜13時の時間帯での診察予定になります。
4:呼び出しの電話連絡/当院までの到着時間を計算して来院の電話連絡をしますので、遠方の方は、午前の外来の場合、9時30分前後の連絡になる事もあります。(連絡は13時頃まで)
5:電話連絡が来てから、家を出発するまでの時間は10分程度想定しております。
事前の支度準備はある程度済ませて、連絡をお待ちください。
6:高熱や咽頭痛、頭痛でつらい方は、お手持ちの鎮痛解熱剤など服用して、待機お願いします。
7:
この、問診票フォームは発熱外来の予約が完了した方だけが対象となります。
『発熱外来の予約』が取れなかった方は、問診票を送らないでください。
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