発熱外来の問診票

次の症状がある方は、当院では適切に対応できません。内科への受診をご検討ください。当院では病状が悪化する恐れがあります。

3:胸が苦しい、痛いなどの症状にある方。（心筋炎疑い）

今回の症状のために、自分で新型コロナ抗原検査をおこないましたか？*Req.: 自分でやった抗原検査で、陰性だった。

自分でやった抗原検査で、陽性だった。

抗原検査は、行っていない。

発熱症状はいつからありましたか？*Req.: 本日から

昨日から

2〜３日前から

4〜６日前から

1週間以上まえから

発熱は無いが、濃厚接触者に該当する

今は（今日）何度の発熱がありますか。*Req.: 平熱（〜36.9度）

微熱（37.0~37.5度）

37.6~38.0度

38.1~39.0度

39.1~39.9度

40度以上

今回の発熱は、最高で何度まで上がりましたか？: 発熱症状はない。（濃厚接触者に該当）

微熱（〜37.5度まで）

37.6~37.9度

38.0~38.5度

38.6~38.9度

39度以上

40度以上

家を出発してから当院（提携駐車場）まで何分くらいで到着しますか。*Req.: 5分以内

5~10分

15分くらい

20~30分

45分くらい

1時間弱

1時間以上

発熱外来の予約を取れた方は、次の事項を確認して、ご協力をお願いします。: 1:診察の順番が来たら電話で連絡いたします。自宅待機していてください。
2:一般外来が終了してからの診察になりますので、10時〜13時の時間帯での診察予定になります。（尚、一般外来は10時に終了するとは限りません。）
3:呼び出しの電話連絡／当院までの到着時間を計算して来院の電話連絡をしますので、遠方の方は、9時30分前後の連絡になる事もあります。（連絡は13時頃まで）
4:電話連絡が来てから、家を出発するまでの時間は10分程度想定しております。
事前の支度準備はある程度済ませて、連絡をお待ちください。
5:高熱や咽頭痛、頭痛でつらい方は、お手持ちの鎮痛解熱剤など服用して、待機お願いします。
6:会計は現金のみになります。PCR検査や投薬は公費での扱いになりますので、診療費の負担は5000円前後になります。保険証をお忘れなくご持参ください。
7:この、問診票フォームは発熱外来の予約が完了した方だけが対象となります。
発熱外来の予約が出来なかった方は、メール送信はしないでください。