2026年ゴールドセプテンバーキャンペーン 本登録
お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
本登録基本情報
ライトアップ
ランタン・キャンドルイベント
レモネードスタンド
啓発イベント （啓発セミナー・人形劇など））
その他イベント
ポスターとちらしの送付先情報
その他
Confirm
Complete
本登録（各イベント登録）について
2026年ゴ
ゴールドセプテンバーキャンペーン
の本登録のフォームです。こちらの登録では、
計画するイベント毎
の詳細を入力していただきます。プレ登録後に本登録をしていただく仕組みで、プレ登録、本登録とも９月末まで入力が可能です。
プレ登録で発行されたプレ番号を選択してください。
*
リストから選択してください
001 NPO法人日本小児がん研究グループ
002 一般社団法人 旭くん光のプロジェクト
003 がんの子どもを守る会関西支部
004 特定非営利活動法人ぷくぷくばるーん
005 NPO法人アンドブライツ
006 Golden Smile Project いしかわ
007 奈良県川西町
008 三重大学医学部附属病院小児科
009 れもんの木
010 高知大学
011 北海道大学病院・がんの子どもを守る会北海道支部
012 一般社団法人みんなのレモネードの会
013 広島大学病院小児科
014 スマイルアクションin とくしま 実行委員会
015 岩手医科大学附属病院
016 山梨大学医学部附属病院
017 思歩音
018 一般財団法人 京都仏教会
019 東寺（教王護国寺）
020 岡⼭県保健医療部疾病感染症対策課
021 特定非営利活動法人ミルフィーユ小児がんフロンティアーズ
022 株式会社大丸松坂屋百貨店 大丸 京都店
023 横浜市医療局がん・疾病対策課
024 スマイルアクションinおきなわプロジェクト
025 アフラック生命保険株式会社
026 一般社団法人石巻グリーフサポート
027 産業医科大学病院
028 公益財団法人ゴールドリボン・ネットワーク
029 島根大学医学部附属病院
030 認定NPO法人 横浜こどもホスピスプロジェクト
031 国立大学法人 滋賀大学
032 愛媛県保健福祉部 健康衛生局 健康増進課健康政策グループ
033 松山市保健所 健康づくり推進課
034 四国霊場第51番札所・石手寺
035 大洲市役所環境商工部観光まちづくり課
036 愛媛県立中央病院
037 学校法人ロザリオ学園 聖母幼稚園
038 愛媛県医師会
039 宇和島市
040 松山市医師会
041 今治市健康推進課
042 新居浜市 都市計画課
043 伊勢原協同病院
044 東北大学病院
045 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院
046 NPO法人ホスピタルフットボール協会
047 静岡県立こども病院
048 CCCT小児がんのコト親の会
049 山形大学医学部附属病院小児科
050 香川県小児保健協会
番号（リスト）が表示されていない場合、プレ登録を先に行ってください。
プレ登録後、登録作業が完了するとリストに反映されます。
プレ登録はこちら
イベントの開催県を選択してください。
*
クリックまたはタップしてリストから選択してください
01 北海道
02 青森県
03 岩手県
04 宮城県
05 秋田県
06 山形県
07 福島県
08 茨城県
09 栃木県
10 群馬県
11 埼玉県
12 千葉県
13 東京都
14 神奈川県
15 新潟県
16 富山県
17 石川県
18 福井県
19 山梨県
20 長野県
21 岐阜県
22 静岡県
23 愛知県
24 三重県
25 滋賀県
26 京都府
27 大阪府
28 兵庫県
29 奈良県
30 和歌山県
31 鳥取県
32 島根県
33 岡山県
34 広島県
35 山口県
36 徳島県
37 香川県
38 愛媛県
39 高知県
40 福岡県
41 佐賀県
42 長崎県
43 熊本県
44 大分県
45 宮崎県
46 鹿児島県
47 沖縄県
入力いただいている方のお名前
*
入力いただいている方の団体名
入力いただいている方のメールアドレス
*
入力いただいている方の連絡先電話番号
*
ハイフンなし
登録のイベントでJCCGに所属する医師がかかわる場合は、その所属情報と氏名を入力してください。
愛媛県立中央病院 〇〇〇〇
Next
次のページから、イベントの詳細を入力していただきます。
フォーム
ライトアップイベント登録フォーム
A01: 施設等のライトアップを実施しますか？
*
はい
いいえ
A02: どこの施設をライトアップしますか？
*
注）1つの登録で関連しない複数の施設は登録できません。同じ敷地内で複数のライトアップを行う
場合は１つの登録になります。施設ごとに別々に登録を行う必要があります。
A03: 入力したライトアップ施設は以前にも実施しましたか？
*
はい、昨年も同じ施設をライトアップしました。
いいえ、初めてライトアップを実施する施設です。
A04: ライトアップする施設の許可申請先はどこですか？
*
許可をいただく、会社名・団体名などを入力してください。
入力例）神奈川県 がん対策課 など
A05: ライトアップする施設の許可申請先の担当者氏名を入力してください。
*
A06: ライトアップの開始日を入力してください。
*
A07: ライトアップの終了日を入力してください。
*
A08: ライトアップする時間帯を入力してください。
*
入力例）毎日19：00から22：00
A09: 一緒にライトップに協力している企業・団体があれば入力してください。
協力企業・団体としてHP等で開示されます。ライトアップ施設団体も含める場合は入力してください。
A10: 後援や共催などに該当する企業や団体がある場合は入力してください。
入力例）後援 神奈川県 共催 一社）旭くん光のプロジェクト
A11: イベントのチラシがあれば添付してください。
Add files
Drop down or upload files here
現時点で制作されていない場合は、製作が確定した段階で提出をお願いいたします。
Next
次のページでは、ランタン・キャンドルイベントについてお伺いします。
フォーム
ランタン・キャンドルイベント登録フォーム
B01: ランタンやキャンドルのイベントを実施しますか？
*
はい
いいえ
B02: 実施は、ライトップやセミナーなどと同時に実施しますか？
*
はい、ライトアップやセミナーなどの開催と同時に行います。
いいえ、単独での実施になります。
B03: 開催する日時を入力してください。
*
入力例）９月１日 16：00からランタン作り 18：30からランタンイベント
B04: 開催場所を入力してください。
*
入力例）つくば噴水広場
B05: 実施の詳細をお聞かせください。
*
当日のスケジュール、開催内容やプログラムなど（自由回答）
B06: 一緒に協力する企業・団体があれば入力してください。
協力企業・団体としてHP等で開示されます。
B07: 後援や共催などに該当する企業や団体がある場合は入力してください
入力例）後援 神奈川県 共催 一社）旭くん光のプロジェクト
B08: イベントのチラシがあれば添付してください。
Add files
Drop down or upload files here
現時点で制作されていない場合は、製作が確定した段階で提出をお願いいたします。
Next
次のページでは、レモネードスタンドについてお伺いします。
フォーム
レモネードスタンド登録フォーム
C01: レモネードスタンドを実施しますか？
*
はい
いいえ
C02: 実施は、ライトップやセミナーなどと同時に実施しますか？
*
はい、ライトアップやセミナーなどの開催と同時に行います。
いいえ、単独での実施になります。
C03: 寄付先はどこになりますか？(複数選択可能)
*
ＪＣＣＧへ
自団体へ
他団体へ
C04: 寄付先の団体名を全て入力してください。
*
C05: 開催する日時を入力してください。
*
入力例）９月１日 13：00から16：00まで
C06: 開催場所を入力してください。
*
入力例）富岩運河環水公園
C07: 実施の詳細をお聞かせください。
*
販売するレモネードの種類や販売金額、想定販売数、スタッフの人数、ユニフォーム着用など（自由記入）
C08: ご当地的な工夫があればお聞かせください。
入力例）ご当地の特産物であるりんごをアレンジしたレモネードを販売します。
C09: 一緒に協力する企業・団体があれば入力してください。
協力企業・団体としてHP等で開示されます。
C10: イベントのチラシがあれば添付してください。
Add files
Drop down or upload files here
現時点で制作されていない場合は、製作が確定した段階で提出をお願いいたします。
Next
次のページでは、啓発イベントについてお伺いします。
フォーム
啓発イベント登録フォーム
D01: 啓発イベント （啓発セミナー・人形劇など）を実施しますか？
*
はい
いいえ
D02: 実施は、ライトップやレモネードスタンドなどと同時に実施しますか？
*
はい、ライトアップやレモネードスタンドなどの開催と同時に行います。
いいえ、単独での実施になります。
D03: 啓発イベントのタイトルを入力してください。
*
D04: 啓発イベントの開催日（開始時間）を入力してください。
*
D05: 啓発イベント の開催場所を入力してください。
*
D06: 啓発イベントの概要・プログラムなどを入力してください。
*
D07: 一緒に協力する企業・団体があれば入力してください。
協力企業・団体としてHP等で開示されます。
D08: 後援や共催などに該当する企業や団体がある場合は入力してください。
入力例）後援 神奈川県 共催 一社）旭くん光のプロジェクト
D09: 開催する啓発イベントのチラシがあれば添付してください。
Add files
Drop down or upload files here
現時点で制作されていない場合は、製作が確定した段階で提出をお願いいたします。
Next
次のページでは、その他の種類のイベントについてお伺いします。
フォーム
その他イベント登録フォーム
E01: ライトップ、ランタン・キャンドル、レモスタ、啓発イベントに分類されないイベントがある場合は、企画内容を入力してください。
E02: イベントのチラシがあれば添付してください。
Add files
Drop down or upload files here
現時点で制作されていない場合は、製作が確定した段階で提出をお願いいたします。
Next
次のページでは、付帯する質問についてお伺いします。
説明文
ポスター・チラシ送付先情報フォーム
推進委員会（本部）で制作するポスターの必要枚数を選択してください。
*
1枚から2枚
3枚から5枚
10枚以上（別途ご連絡します）
必要なし
ポスターの残部が少なくなっておりますので、１０枚以上必要な場合は別途ご連絡いたします。
推進委員会（本部）で制作するちらしの必要枚数を選択してください。
*
50枚
100枚
200枚
300枚
400枚
500枚
501枚以上（別途ご連絡します）
必要なし
(未設定)
上記で、ポスターやチラシの必要と回答した場合は、送付先の情報を入力してください。
(送付先情報) ポスターやチラシの送付先住所を入力してください。
Zip/Postal
Prefecture
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
City
Street
Apt.
(送付先情報) ポスターやチラシの受取人組織名称を入力してください。
(送付先情報) ポスターやチラシの受取人氏名を入力してください。
(送付先情報) ポスターやチラシの受取人電話番号を入力してください。
Next
次のページで、その他の情報をお伺いします。
フォーム
その他
その他 連絡事項があれば入力してください
Back
Confirm
This page is secured by SSL/TLS
Save for later
Save for later
Restore saved data
Restore