感染・発熱・かぜ問診票

この問診票は感染・発熱・かぜ専用の問診票です。
入力前に診察順番予約で発熱・コロナ感染症外来の診察順番予約をおとりください。
当院から連絡があるまでは待機をお願い致します。
混雑具合ではお呼びできる時間が遅くなる場合があります。
ご理解いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
発熱・かぜ症状・感染症状専用（17歳以上のみ）
先に診察順番予約をお取りください。
例）東戸塚　太郎
例）ヒガシトツカ　タロウ
１６歳以下の方は小児科をご受診ください。
例）東戸塚　一郎
080-0000-0000

最後にこのメールアドレスに入力内容控えが自動送信されます。
例）090-1111-1111
【重要】この電話にご連絡致します。正確にご入力をお願い致します。
例）1978/05/12
例）48.5kg
治療薬の選択に影響が出るため、ご記載ください。
例）168.5㎝
治療薬の選択に影響が出るため、ご記載ください。
新型コロナの場合、職業種をみて保健所が優先順位を決定するので、詳細な業種・業務までご記載ください。
例）昨日38.5℃
上記項目にない場合は下記にご入力ください。

例）２日前から
ありの場合は下記へ入力してください。
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）高血圧
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
ありの場合は下記へ入力してください。
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）胃がんで手術（2019年）
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
あり　の方は下記に記載してください
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）ワーファリン
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
ありの方は下記へ入力してください。
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）ペニシリンで蕁麻疹
例）そばで呼吸困難
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
のむ方は下記へ入力してください。
例）ビール500ｍｌ・週3回・3年間
はいの方は下記へ入力してください。
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）1日20本20年間
例）1日10本10年間10年前まで
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
あり　の方は下記に入力をお願いします。
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）妊娠3か月
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
ありの方は下記へ入力してください。
例）1回目：ファイザー　2021年10月1日
　　2回目：モデルナ　2021年10月20日
　　3回目：未接種
例）昨日東京に行った。
例）家族が新型コロナに感染している。
例）徒歩10分
例）車10分

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    診察に必要な画像ファイルを添付してください。
    順番予約がお済の方は、当院から連絡があるまで待機をお願い致します。お呼びする時間が遅くなる場合がありますので、ご理解・ご了承いただきますようお願い致します。
    発熱外来の順番予約をしないとお呼び出しできませんので、ご注意ください。この問診票入力だけでは診察予約されていません。診察予約していない場合はここをクリックしてご予約をお願い致します。
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