5/8から発熱外来PM

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
PM発熱・かぜ症状・感染症状外来予約・WEB問診（17歳以上のみ）
このWEB問診は本日午後（PM）受診希望の方のみ記入してください。
新型コロナ検査方法は抗原検査法・遺伝子検査法（PCR法と同等のNEAR法）の院内検査のみです。検査希望には対応できない場合があります。唾液PCR法は行っておりません。
当院から呼び出しの連絡があって来院するときは不織布マスクを着用し必ずお1人でエレベーターに乗って６階まで上がってください。
その際、健康保険証・医療証を手に持って上がってください。他の方がいる場合はその方にエレベーターをお譲りください。
当院は現金のみのお支払いです。クレジットカード・電子マネーは使用できません。10,000円程度現金をご用意くださいますようお願い致します。
検査時は１人用の陰圧ブースに入っていただきます。閉所恐怖症の方はご遠慮ください。２人同時に入ることはできません。
受診者本人が一人で十分意思表示ができない場合や車椅子などが必要だったり、歩行や移動に介助が必要な場合は、検査・待機スペースなどが確保できないため、受診できません。対応可能な医療機関は感染症コールセンターにご相談ください。
マイナンバーカード顔認証資格確認システム（マイナ保険証）をご希望されますか？従来の保険証もございましたら必ずご持参ください。
コロナの検査・インフルエンザの検査以外は希望の検査ができない場合があります。
17歳以上の方は予約できます。17歳未満の方は小児科などのご受診をお願いいたします。
例）ヒガシトツカ　タロウ
例）東戸塚　太郎
１６歳以下の方は小児科をご受診ください。
例）19780512

例）09011112222
【重要】この電話にご連絡致します。正確にご入力をお願い致します。
ハイフンなし
連絡が付かない場合はキャンセルとさせていただく場合があります。
例）東戸塚　一郎
例）08011112233
当院診察券をお持ちの方は番号を入力してください。
わからない方、不明の方は不明と入力ください。
初診の方は初診と入力してください。

最後にこのメールアドレスに入力内容控えが自動送信されます。
例）48.5
治療薬の選択に影響が出るため、ご記載ください。
例）168.5
治療薬の選択に影響が出るため、ご記載ください。
例）昨日38.5℃
上記項目にない場合は下記にご入力ください。
海外渡航歴がありますか？

例）２日前から
※BMI＝（体重ｋｇ）÷（身長ｍ）÷（身長ｍ）
例）なし
例）潰瘍性大腸炎・胃がん治療中など
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）なし
例）ワーファリン
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）なし
例）ペニシリンで蕁麻疹
例）そばで呼吸困難
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）0（喫煙歴ない場合）
例）1日20本20年間
例）1日10本10年間10年前まで
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）なし
例）不明
例）妊娠3か月
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例）徒歩10分
例）車10分

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    陽性診断キットの写真やPCR検査陽性メールの結果など必要な画像ファイルを添付してください。
    必要に応じてインフルエンザ抗原検査や各種検査も行うことがあります。
    当院から連絡があるまで待機をお願い致します。16：00（土曜日は15：00）から診察開始となります。混雑状況によってはご連絡が遅くなる場合があります。当院は救急病院ではありません。お急ぎの方は発熱感染症コールセンター（045-550-5530）にご相談ください。
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