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信州まつもと空港発
レンタカーdeぐるっ得パス
協力施設申込フォーム

掲載協力施設募集ご参加いただきありがとうございます。
必要事項のご記入、表明・確約書をご確認いただきお申し込みください。

※上田地域・北アルプス地域のお申込み終了しました。

全角カタカナでご入力ください。
-(ハイフン)を入れて、半角数字でご入力ください。
店舗・施設のWEBサイト、SNS等のURLを1件ご記入ください。
掲載不要の場合は空欄で結構です。

店舗・施設 代表電話番号と異なる場合は、ご入力ください。
-(ハイフン)を入れて、半角数字でご入力ください。
ジャンルで「その他」を選択された方は、簡潔なジャンル名をご記入ください。
ジャンル名は事務局で調整させていただく場合があります。
貴店の最もPRしたいポイントを簡潔にご記入ください。全角15字以内
キャッチコピーは事務局でリライトさせていただく場合があります。
貴店の紹介文をご記入ください。全角66字以内
本文は事務局でリライトさせていただく場合があります。
クーポン提示者に提供される特典内容を簡潔にご記入ください。
・例)会計総額から10%値引 
・例)1,000円以上の注文でデザート1品サービス
有効期限 令和9年3月31日まで
※掲載必須条件となります。

クーポン提示タイミングで「その他」を選択された方は、簡潔な提示タイミングをご記入ください。
クーポン提示1回あたりの有効人数をご記入ください。
・例)1回で1名
・例)1回で1グループ

Add files Drop down or upload files here
    冊子・WEBサイトに掲載する写真を1-2点添付してください。
    外観・店内・商品など貴店を紹介するのにふさわしい写真をお選びください。
    ※肖像権・商標権等に十分ご留意をお願いいたします。

    ・例)毎週水曜定休・年末年始
    ・例)毎週水曜定休・夏季は定休日なし

    駐車可能な台数を半角数字で入力してください。
    信州まつもと空港から車での所要時間(分)を半角数字でご記入ください。
    その他、利用上の注意など掲載が必要な項目があればご入力ください。
    ※紙面スペースの都合により、掲載をお約束するものではありません。

    「信州まつもと空港ドライブ観光パスポート」へ掲載に関する表明・確約書

    1.当社は、現在及び将来にわたって、次に掲げる事項のいずれにも該当しないことを表明、確約します。


    (1)暴力団

    (2)暴力団員

    (3)暴力団関係者

    (4)総会屋

    (5)その他前各号に準ずるもの



    2.当社は、自らまたは第三者を利用して次に揚げるいずれの行為も行わないことを表明、確約します。


    (1)反社会的勢力に対する資金提供など,反社会的勢力と密接な関係を持つ行為

    (2)暴力的な要求行為

    (3)法的責任を超えた不当な要求行為

    (4)取引に関して脅迫的な言動をし,または暴力を用いる行為

    (5)風説を流布し,偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し,または貴社の業務を妨害する行為

    (6)その他前各号に準ずる行為



    3.当社は、上記のいずれかに反したと認められることが判明した場合またはこの表明、確約が虚偽の申告であることが判明した場合、若しくは契約が暴力団の活動を助長し、または暴力団の運営に資するものとなるものであることが判明した場合は、催告することなくこの取引が停止されまたは解約されても一切異議を申し立てず、また、貴社に対して、違約金、損害賠償、損失補償、原状回復、その他名目を問わず一切の請求をしないことを表明、確約します。

    取引の停止または解約により貴社に損害が生じた場合は、一切当社の責任とするとともに、賠償または補償を行うことを表明、確約します。



    4.当社は、現在から令和9年3月にわたって、次に掲げる事項を遵守することを表明、確約します。


    (1)令和6年4月から令和9年3月までの3年間、信州まつもと空港ドライブ観光パスポートによる特典を提供すること

    (2)特典の内容は、当該施設を運営する上で法令等に基づく必要な許可等を得ていること

    (3)協力施設であることを示すステッカーを、店舗入り口等の目につきやすい位置に貼付すること

    (4)利用期間内に移転・閉店等があった場合、株式会社共立プラニング(事務局)へその旨を連絡すること

    (5)利用期間内に当初申告していた特典の提供が困難になった場合、ただちにその旨を株式会社共立プラニング(事務局)へ連絡すること

    (6)その他、本件の遂行について、本書に記載のない事項及び疑義が生じた場合には、株式会社共立プラニング(事務局)と協議の上、その指示に従うこと

    我々は「信州まつもと空港ドライブ観光パスポート」への情報掲載及び特典の提供に際し、本表明・確約書に記載された規約、及び関係する法令を遵守して情報、特典の提供することに同意します。
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