発熱外来PM予約

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
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PM発熱・かぜ症状・感染症状外来予約・WEB問診(17歳以上のみ)
このWEB問診は本日午後(PM)受診希望の方のみ記入してください。
この問診は感染症法第12条に基づく届け出に使用しますので、正確・詳細に具体的名称・場所までご記入をお願いいたします。
当院から呼び出しの連絡があって来院するときは不織布マスクを着用し必ずお1人でエレベーターに乗って6階まで上がってください。
その際、健康保険証・医療証を手に持って上がってください。他の方がいる場合はその方にエレベーターをお譲りください。
当院は現金のみのお支払いです。キャッシュカード・電子マネーは使用できません。10,000円程度現金をご用意くださいますようお願い致します。
検査時は1人用の陰圧ブースに入っていただきます。閉所恐怖症の方はご遠慮ください。2人同時に入ることはできません。
17歳以上の方は予約できます。17歳未満の方は小児科などのご受診をお願いいたします。
例)ヒガシトツカ タロウ
例)東戸塚 太郎
16歳以下の方は小児科をご受診ください。
例)19780512

例)09011112222
【重要】この電話にご連絡致します。正確にご入力をお願い致します。
ハイフンなし
連絡が付かない場合はキャンセルとさせていただく場合があります。
例)東戸塚 一郎
例)08011112233
当院診察券をお持ちの方は番号を入力してください。
わからない方、不明の方は不明と入力ください。
初診の方は初診と入力してください。

最後にこのメールアドレスに入力内容控えが自動送信されます。
例)48.5
治療薬の選択に影響が出るため、ご記載ください。
例)168.5
治療薬の選択に影響が出るため、ご記載ください。
具体的な勤務先名(学校名)と詳細な業種・業務内容までご記載ください。
例)昨日38.5℃
上記項目にない場合は下記にご入力ください。

例)2日前から
※BMI=(体重kg)÷(身長m)÷(身長m)
例)なし
例)潰瘍性大腸炎・胃がん治療中など
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例)なし
例)ワーファリン
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例)なし
例)ペニシリンで蕁麻疹
例)そばで呼吸困難
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例)0(喫煙歴ない場合)
例)1日20本20年間
例)1日10本10年間10年前まで
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例)なし
例)不明
例)妊娠3か月
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
治療薬の選択に影響が出るため、正確にご記載ください。
例)3回目・2021年10月20日・モデルナ 
例)なし
例)同居家族が昨日新型コロナ陽性と判明した。
例)8月1日に東京港区で会食
例)不明
例)徒歩10分
例)車10分

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    陽性診断キットの写真やPCR検査陽性メールの結果など必要な画像ファイルを添付してください。
    当院から連絡があるまで待機をお願い致します。16:00(土曜日は15:00)から診察開始となります。混雑状況によってはご連絡が遅くなる場合があります。お急ぎの方は発熱感染症コールセンター(045-550-5530)をご利用ください。
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