原医院診察登録
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基礎疾患、喫煙歴、妊娠等の有無
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なし
悪性腫瘍
慢性呼吸器疾患
心血管疾患
脳血管疾患
高血圧
脂質異常症
肥満(BMI30以上)
免疫抑制剤、抗がん剤の使用等
喫煙歴
妊娠
授乳中
*複数選択可
症状
*
なし
発熱
咳
頭痛
下痢・腹痛
全身の倦怠感
嘔吐・吐き気
咽頭痛
結膜炎
鼻水
その他
*複数選択可
症状が初めて出た日及び現在までの経過
*
該当する方は必ずご記入下さい
*他医療機関への通院状況と現在の服薬状況、アレルギーの有無、過去一年間の健診状況、過去に大病をされた方は詳細をご記入ください。
お子様の場合、体重と服用できるお薬の形状(シロップ、粉、錠剤)
他医療機関からの紹介状
有り
無し
来院時手段(車の場合、色とナンバー)
*
ご来院予定時刻
*
午前は11:30まで、午後は18:00までにお越しください。
マイナ保険証の使用の有無
*
有り
無し
*マイナンバーカードを使用される方は受付で操作して頂きます。
保険証等、医療受給者証、診察券添付
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*保険証又は資格確認証を使用される方、診察券、医療受給者証をお持ちの方は添付して下さい。複数枚ある場合、全てならべて1枚の写真に収めて下さい。
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