原医院診察登録

＊お電話でご予約された方のみご登録下さい。
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めております。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報取得加算（初診・再診）　１点
(ハイフン不要)
＊複数選択可
＊複数選択可

＊他医療機関への通院状況と現在の服薬状況、アレルギーの有無、過去一年間の健診状況、過去に大病をされた方は詳細をご記入ください。


午前は11：30まで、午後は18：00までにお越しください。
＊マイナンバーカードを使用される方は受付で操作して頂きます。
ファイル添付 またはここにファイルをドロップ
    ＊資格確認証を使用される方、診察券、医療受給者証をお持ちの方は添付して下さい。複数枚ある場合、全てならべて1枚の写真に収めて下さい。
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