原医院診察登録

＊お電話でご予約された方のみご登録下さい。
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めております。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算１（初診時）6点　加算２　２点
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算3（再診時） 2点
＊複数選択可
＊複数選択可

＊他医療機関への通院状況と現在の服薬状況、アレルギーの有無、過去一年間の健診状況、過去に大病をされた方は詳細をご記入ください。


午前は11：30まで、午後は18：00までにお越しください。
＊マイナンバーカードを使用される方のみチェック下さい。
Add files Drop down or upload files here
    ＊診察券と受給者証は、お持ちの場合、保険証と共に全てならべて1枚の写真に収めて下さい。
    Secure Seal
    This page is secured by SSL/TLS
    Save for later