原医院診察登録
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当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めております。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算1(初診時)6点 加算2 2点
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算3(再診時) 2点
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基礎疾患、喫煙歴、妊娠等の有無
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なし
悪性腫瘍
慢性呼吸器疾患
心血管疾患
脳血管疾患
高血圧
脂質異常症
肥満(BMI30以上)
免疫抑制剤、抗がん剤の使用等
喫煙歴
妊娠
授乳中
*複数選択可
症状
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なし
発熱
咳
頭痛
下痢・腹痛
全身の倦怠感
嘔吐・吐き気
咽頭痛
結膜炎
鼻水
その他
*複数選択可
症状が初めて出た日及び現在までの経過
*
該当する方は必ずご記入下さい
*他医療機関への通院状況と現在の服薬状況、アレルギーの有無、過去一年間の健診状況、過去に大病をされた方は詳細をご記入ください。
お子様の場合、体重と服用できるお薬の形状(シロップ、粉、錠剤)
他医療機関からの紹介状
有り
無し
来院時手段(車の場合、色とナンバー)
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ご来院予定時刻
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午前は11:30まで、午後は18:00までにお越しください。
マイナ保険証による診療情報取得の同意
有り
無し
*マイナンバーカードを使用される方のみチェック下さい。
保険証、医療受給者証、診察券添付
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*診察券と受給者証は、お持ちの場合、保険証と共に全てならべて1枚の写真に収めて下さい。
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