Web問診票

・こちらは竜王ファミリークリニックのWeb問診票ページです。
  • ・記載する内容が無い場合には、無しとご記入ください
  • ・ご記入が終わりましたら、最後に下の確認ボタンを押してください。
  • ・なお、送信から1ヶ月で問診票データは消去されます。

お子様の場合は必ずご記入ください
例:H12.3.25
郵便番号はハイフン無し 例:4000113
例:R2.7.1
できるだけ具体的にご記入ください。音声入力が大変便利です。
例:アムロジピン(下記参照と記載して、次の項目のお薬手帳の画像でも代用可です)
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    可能であれば、現在使用している薬の部分を撮影して、アップロードしてください
    例:有り サワシリン 薬疹
    例:ビール350ml 週5日
    例:20本 30年
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      保険証の表(おもて)面を撮影して、アップロードしてください
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        受給者資格証をお持ちの方は表(おもて)面を撮影して、アップロードしてください
        不鮮明な画像の場合に確認が必要になります
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          最近の検査結果等があれば、診察前に画像を撮影してアップロードしてください。皮膚科のオンライン診療をご希望の場合には、あらかじめ撮影した皮膚の写真をアップロードしておくと診断しやすくなります。複数のアップロードが可能です。
          特別なご要望があればご記入ください

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