Web問診票

・こちらは竜王ファミリークリニックのWeb問診票ページです
  • ・初診の方がご利用できます。記載する内容が無い場合には、無しとご記入ください
  • ・ご記入が終わりましたら、最後に下の確認ボタンを押してください
  • ・送信から1ヶ月で問診票データは消去されます
  • ・問診票を送信しても予約できません


必ず先にご予約をしてからWeb問診票をお送りください。予約がない状態で送信しても無効になります。
予約した日時を入力してください。

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。※医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）加算１　４点　加算２　２点（マイナ保険証利用時）

例：山田太郎
例：やまだたろう
お子様の場合は必ずご記入ください　例：6.2kg
例：H12.3.25
郵便番号はハイフン無し　例：4000113
できるだけ具体的にご記入ください。音声入力が大変便利です。
例：アムロジピン（下記参照と記載して、次の項目のお薬手帳の画像でも代用可です）
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    可能であれば、現在使用している薬の部分を撮影して、アップロードしてください
    例：有り　サワシリン　薬疹
    例：ビール350ml　週5日
    例：20本　30年
    該当するものにチェックを入れてください
    該当するものにチェックを入れてください
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      保険証の表（おもて）面を撮影して、アップロードしてください。なお、マイナンバーカードをご利用の方は、マイナポータルにログインして頂き、健康保険証情報の画面のスクリーンショットをアップロードしてください。
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        受給者資格証をお持ちの方は表（おもて）面を撮影して、アップロードしてください
        不鮮明な画像の場合に確認が必要になります
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          最近の検査結果等があれば、診察前に画像を撮影してアップロードしてください。皮膚科のオンライン診療をご希望の場合には、あらかじめ撮影した皮膚の写真をアップロードしておくと診断しやすくなります。複数のアップロードが可能です。
          ・当院の診療時間
          ①平日9:00-12:00（予約制）
          ②平日14:00-18:00（予約制）
          ③土曜15:00-18:00（予約制）＊再診かつ病状が安定している方のみ
          ・当院の休診日
          金曜、土曜午前、日曜祝日、年末年始
          ・予約方法
          受付窓口または電話でのみ可能
          特別なご要望があればご記入ください
          複数あれば複数ご回答ください
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