Web問診票

・こちらは竜王ファミリークリニックのWeb問診票ページです
  • ・初診の方がご利用できます。記載する内容が無い場合には、無しとご記入ください
  • ・ご記入が終わりましたら、最後に下の確認ボタンを押してください。
  • ・送信から1ヶ月で問診票データは消去されます
  • 問診票を送信しても予約できません
必ず先にご予約をしてからWeb問診票をお送りください。予約がない状態で送信しても無効になります。
予約した日付をご記入ください 例:R4.10.1
例:山田太郎
例:やまだたろう
お子様の場合は必ずご記入ください 例:6.2kg
例:H12.3.25
郵便番号はハイフン無し 例:4000113
できるだけ具体的にご記入ください。音声入力が大変便利です。
例:アムロジピン(下記参照と記載して、次の項目のお薬手帳の画像でも代用可です)
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    可能であれば、現在使用している薬の部分を撮影して、アップロードしてください
    例:有り サワシリン 薬疹
    例:ビール350ml 週5日
    例:20本 30年
    該当するものにチェックを入れてください
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      保険証の表(おもて)面を撮影して、アップロードしてください
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        受給者資格証をお持ちの方は表(おもて)面を撮影して、アップロードしてください
        不鮮明な画像の場合に確認が必要になります
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          最近の検査結果等があれば、診察前に画像を撮影してアップロードしてください。皮膚科のオンライン診療をご希望の場合には、あらかじめ撮影した皮膚の写真をアップロードしておくと診断しやすくなります。複数のアップロードが可能です。
          当院の診療時間
          ①平日9:00-12:00(予約制)
          ②平日14:00-18:00(予約制)
          ③土曜15:00-18:00(予約制)*再診かつ病状が安定している方のみ
          当院の休診日
          金曜、土曜午前、日曜祝日、年末年始
          予約方法
          受付窓口または電話でのみ可能
          特別なご要望があればご記入ください
          複数あれば複数ご回答ください
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