健診問診票

健診診断・人間ドック専用問診票です。

ご予約当日にこの問診票にご入力ください。

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
例）東戸塚　太郎
例）ヒガシトツカ　タロウ
最後にこのメールアドレスに入力内容が控えが自動送信されます。
例）090-1111-1111
例）1978/05/12
例）48.5kg
例）168.5㎝

例）36.5℃
ありの場合は下記へ入力してください。
例）高血圧
ありの場合は下記へ入力してください。
例）胃がんで手術（2019年）
あり　の方は下記に記載してください
例）ワーファリン
ありの方は下記へ入力してください。
例）ペニシリンで蕁麻疹
例）そばで呼吸困難
のむ方は下記へ入力してください。
例）ビール500ｍｌ・週3回・3年間
はいの方は下記へ入力してください。
例）1日20本20年間
例）1日10本10年間10年前まで
はいの方は下記へ詳細ご記入お願いします。
例）粉塵環境作業2018年4月～2019年3月
あり　の方は下記に入力をお願いします。
例）妊娠3か月
※郵送＋翌営業日渡しまたは3営業日渡しを同時に選択した場合は、渡し日が投函日になります。
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