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砂町
岩槻
厚木分会
アイティオー分会
直営店分会
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亡くなられた方
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父
母
配偶者父
配偶者母
配偶者
子女
（配偶者・子女を選択の方）その方のお名前
亡くなられた日
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西暦から数字８桁でご回答ください
例）20230401
※花輪
配偶者父母を除き生花・花輪をお贈りします
給付方法
労金普通預金口座もしくは指定口座への給付となります
ご希望の給付コース
*
労金亀戸コース（中央労働金庫 亀戸支店 本人普通預金口座へ入金）
一般銀行コース
（一般銀行の方のみ）
以下にご回答ください
銀行名
支店名
口座番号
口座名義
原則として本人名義
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