訪問診療_患者登録

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
はるクリニック西小山で訪問診療を希望される方専用の登録ページになります。項目がたくさんありますが、お付き合いください。
なお、右上の「途中保存」ボタンを押していただければ、中断も可能で、時間をおいてから入力を再開することもできます。ご協力よろしくお願いいたします。
訪問診療を受けられる患者様のお名前
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ご自宅の電話番号
訪問先のご住所をお願いします。
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    患者様のお顔の写真を撮影してください
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      立っている画像、ベッドに寝ている画像等、全体像を撮影してください。
      ご家族からみての印象で構いません。
      認知症があるかどうか、ご家族からみての印象にチェックしてください。
      介助を必要とする項目にチェックをしてください。
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        健康保険証を撮影してください。
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          介護保険証があれば、お願いします。
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            お薬手帳等、現在内服しているお薬の内容がわかる書類があれば(撮影して)添付してください。
            主なキーパーソンの方のお名前をお願いします
            主なキーパーソンの方のお名前をお願いします
            キーパーソンの方の携帯番号をお願いします。
            キーパーソンの方の携帯番号をお願いします。
            連絡事項等の書類の送付先になります。
            他にキーパーソンがおられれば、お名前をお願いします。主なキーパーソンの方に連絡がつかないときに連絡させていただきます。
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              診療情報や、採血結果、病院での医師の説明用紙等の画像があれば添付してください。
              登録していただ情報をもとに、初診面談日等を調整させていただきます。前かかりつけ医からの診療情報提供書があれば、ご用意ください。

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