オンライン診療登録フォーム

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
オンライン診療を利用して「はるクリニック西小山」で診療を希望される方の登録画面となります。
診療後はカードでの決済案内となります。カードが使用できない方は、別途お問い合わせください。振込先等を案内させていただきます。なお、処理にお時間をいただくことになります。
ZoomはPCで行いますか?スマホで行いますか?
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    健康保険証の表と裏を撮影して、アップロードしてください。
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      記載がない方は結構です。
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        本人確認ができる写真付き証明書画像
        自動車免許証、マイナンバーカード、パスポート等
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          現在の写真を撮影して貼付してください。診療時に確認に使用します。免許証の写真等を貼付された場合には、診察受付ができません。
          お薬を受け取りになる予定の薬局名(支店名も)をご記入ください。
          お薬をお受け取りになる予定の薬局のFAX番号
          お薬をお受け取りになる予定の薬局の電話番号(照会等に必要)
          患者情報のカルテ登録がすみましたら、こちらから連絡させていただき診療日・診療時間の予約行います。連絡をお待ちください。

          すでに診療時間の予約が終了している患者様(LINEヘルスケア等で予約された方)におきましては、当日予約診療時間の10分前から、通信手段の準備をしてお待ちください。

          こちらからの連絡で通じない場合(メール、電話、SNS)は自動的にキャンセルとさせていただきます。

          注)18時以降のオンライン診療の清算、処方箋FAXは翌日になります。

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