オンライン診療登録フォーム

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
オンライン診療を利用して「はるクリニック西小山」で診療を希望される方の登録画面となります。
現在ZOOMのみでの受付となっております。
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    健康保険証の表と裏を撮影して、アップロードしてください。
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      本人確認ができる写真付き証明書画像
      自動車免許証、マイナンバーカード、パスポート等
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        写メの画像
        お薬を受け取りになる予定の薬局名(支店名も)をご記入ください。
        エムスリー経由で予約される方は不要です。
        お薬をお受け取りになる予定の薬局のFAX番号
        お薬をお受け取りになる予定の薬局の電話番号(照会等に必要)
        患者情報のカルテ登録がすみましたら、こちらから連絡させていただき診療日・診療時間の予約行います。連絡をお待ちください。

        すでに診療時間の予約が終了している患者様(LINEヘルスケア等で予約された方)におきましては、当日予約診療時間の10分前から、通信手段の準備をしてお待ちください。

        注)18時以降のオンライン診療の清算、処方箋FAXは翌日になります。

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