Webワクチン接種相談票

・こちらは竜王ファミリークリニックのWEBワクチン接種相談票のページです。
•必ず先にお電話で予約してから、相談票を送信してください。先に予約しないと、相談票が無効になります。
・定期接種や渡航前などでワクチン接種をご希望の方がご利用できます。
・情報を確認してから、接種するワクチンの種類や予定をご提案いたします。
・なお、送信から1ヶ月経過するとデータは消去されます。
例：山田太郎
例：やまだたろう
例：H10.3.23
(ハイフン不要)
例：090−1234−5678 
接種の目的をプルダウンからお選びください。その他を選択の方は、下にある備考欄に目的をご記入ください。
海外渡航の方は必ずご記入ください
海外渡航の方は必ずご記入ください。
例：狂犬病　A型肝炎　
これまで接種したワクチンの名前と日時をご記入ください。下の項目にある画像のアップロードでの代用でも構いませんので、その際には下記参照とご記入ください。
ファイル添付 またはここにファイルをドロップ
    もし母子手帳などワクチン接種歴が分かる物をお持ちでしたら、その画像をアップロードしてください。
    ファイル添付 またはここにファイルをドロップ
      支障がなければ、カルテ登録に利用いたしますので、保険証の画像をアップロードしてください。
      接種日のご希望など、何か特別な要望などございましたら、ご記入ください。
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