【例】罹災証明書申請フォーム
罹災された場合には、まず日本政府による「
住まいが被害を受けたとき 最初にすること
」をご確認ください。
被害状況を写真で記録することが、とても大切です!
お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
罹災証明 申請書
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申請者 氏(苗字)
*
申請者 名(下のお名前)
*
申請者 氏 フリガナ(苗字 フリガナ)
*
申請者 名 フリガナ(下のお名前 フリガナ)
*
申請者と世帯主の関係
*
申請者は罹災住家の世帯主
申請者は罹災住家の世帯主でない
被害を受けた建物の世帯主
*
被害を受けた建物の所在地
*
Zip/Postal
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Prefecture
選択してください
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青森県
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沖縄県
City
Street
Apt.
選択してください(複数選択可)。
罹災(被災)日
*
罹災(被災)原因
*
被害状況の写真
Add files
Drop down or upload files here
被害箇所がわかるように「建物全体」、「被害内容の詳細」の写真をご用意ください。
・建物全体:離れた場所から建物全体を撮影
・被害箇所:被害箇所ごとに全体と詳細の2種類を撮影
・浸水深(浸水した場合):メジャーなどで浸水した深さを測定して撮影します
具体的な撮影方法は、政府広報オンライン「
住まいが被害を受けたとき 最初にすること
」をご参照ください。
建物の罹災(被災)状況
例:大雨で床上30センチまで浸水
申請に関する連絡方法
電話番号
LINE ID
Eメールアドレス
SNSその他連絡方法
世帯主以外の居住者
氏名 / 生年月日 / 世帯主との関係
世帯主以外の方で罹災証明を希望する場合は、お名前・生年月日をお書きください
同意事項
*
自己判定調査では、被害箇所を撮影した写真確認等で調査に代えるため、被災住家の写真等の添付が必要です(現地調査は行いません)。
自己判定調査で交付できるり災証明書は、住家の被害の程度が「純半壊に至らない(一部損壊)」に該当する場合のみです。
上記の事項に同意の上、自己判定調査を希望します。
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