新型コロナワクチン問診票

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。

ページ１
ワクチン既往
ワクチン副反応
基礎疾患
ワクチンクーポン
Confirm
Complete

新型コロナワクチンを接種する方の氏名*Req.

年齢*Req.

フリガナ*Req.

電話番号*Req.

住所*Req.: Zip/Postal

Prefecture, State or County

City

Street Address

Apt./Building/Suite #

新型コロナワクチン接種の既往歴。*Req.: 新型コロナワクチン接種を受けたことが無い。
1度だけ新型コロナワクチン接種を受けた。
2度、新型コロナワクチン接種済み。

新型コロナ接種の副反応*Req.: 特に副反応は無かった。
発熱（37.5度以上）
局所の痛み、頭痛、関節痛、倦怠感、その他。
アナフィラキシー様症状（発疹、呼吸苦、腹痛）、ショック症状（意識低下）
接種していないので、不明。

基礎疾患があり、治療中であれば、記載してください。（無ければ無しで記入。）*Req.

3回目接種のワクチンクーポン券が届いていますか？*Req.: 届いている。

届いていない。

接種日前には届く予定である。

Secure Seal

This page is secured by SSL/TLS

Save for later