新型コロナワクチン問診票
お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
ページ1
ワクチン既往
ワクチン副反応
基礎疾患
ワクチンクーポン
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新型コロナワクチンを接種する方の氏名
*Req.
年齢
*Req.
フリガナ
*Req.
電話番号
*Req.
住所
*Req.
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新型コロナワクチン接種の既往歴。
*Req.
新型コロナワクチン接種を受けたことが無い。
1度だけ新型コロナワクチン接種を受けた。
2度、新型コロナワクチン接種済み。
新型コロナ接種の副反応
*Req.
特に副反応は無かった。
発熱(37.5度以上)
局所の痛み、頭痛、関節痛、倦怠感、その他。
アナフィラキシー様症状(発疹、呼吸苦、腹痛)、ショック症状(意識低下)
接種していないので、不明。
基礎疾患があり、治療中であれば、記載してください。(無ければ無しで記入。)
*Req.
3回目接種のワクチンクーポン券が届いていますか?
*Req.
届いている。
届いていない。
接種日前には届く予定である。
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