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受検日
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西暦から数字8桁でご回答ください
例)20230401
受検者
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本人
配偶者
領収書添付
必須
ファイル添付
またはここにファイルをドロップ
領収書の写真やスキャンデータを
必ず添付ください
給付方法
労金普通預金口座もしくは指定口座への給付となります
ご希望の給付コース
必須
労金亀戸コース(中央労働金庫 亀戸支店 本人普通預金口座へ入金)
一般銀行コース
(一般銀行の方のみ)
以下にご回答ください
銀行名
支店名
口座番号
口座名義
原則として本人名義
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