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砂町
岩槻
厚木分会
アイティオー分会
直営店分会
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受検医療所名
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西暦から数字８桁でご回答ください
例）20230401
受検者
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本人
配偶者
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必ず添付ください
給付方法
労金普通預金口座もしくは指定口座への給付となります
ご希望の給付コース
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労金亀戸コース（中央労働金庫 亀戸支店 本人普通預金口座へ入金）
一般銀行コース
（一般銀行の方のみ）
以下にご回答ください
銀行名
支店名
口座番号
口座名義
原則として本人名義
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