応援メッセージ投稿フォーム（個人の方）

つくばチェンジチャレンジへの応援メッセージ投稿フォームです。
このフォームに記入した内容は、つくばチェンジチャレンジの公式サイトにて公開させていただきます。
（※つくばチェンジチャレンジ通信にも掲載させていただく可能性がございます。）
以下のフォームにご記入のうえ、確認画面へお進みください。
ニックネームでも構いません。
（※出来れば氏名をご記入いただけると嬉しいです。）


「主婦・２児の母」「研究者・孫の子育て応援中」「●●株式会社代表取締役」「●●大学●●学部教授」など、ご職業やステータスを自由にご記入ください。
（※出来る限り具体的にご記入いただけると嬉しいです。）

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    任意項目です。顔写真またはお好きな写真やイラスト画像を添付してください。
    ※プロフィール画像は公開されますのでご注意ください。

    備考欄の記載内容は公開されません。
    川久保宛に個別に伝えたい事がある場合には、この欄に記載してください。

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