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例：Risa Izumi
下のお名前→名字（姓）の順番でお願いします。

例：1978年9月27日
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    証明写真のように上半身、正面、背景無しがベストです。

    スマホで自撮りした写真でOKです。

    過去の写真もＯＫです。

    生まれた場所をご記入ください。
    都道府県までで大丈夫です。
    わからない場合は、不明とお書きください。
    （例１）東京都
    （例２）オランダ、ロッテルダム
    （例1）Tokyo
    （例2）Rotterdam, The Netherlands


    上記からひとつ以上、お選びください。

    グループセラピーは、1ヶ月あたり
    1個 2,500円
    2個 3,000円
    3個 3,500円
    4個 4,000円
    5個 4,500円
    6個 5,000円
    となります。

    なお現在、1つ以上お申込いただいた方に、無料で【安全で豊かな日本を守る】をプレゼントしています。
    個人セッションをご希望の方は、以下に第三希望までご記入ください。
    セッション可能時間は、平日10：15-14：00（最終スタート）＆20：30スタートです。
    土日祝はお休みとなりますので、ご了承くださいませ。
    （例）3月27日（月）13：30
    (例）3月31日（金）11：00
    （例）3月27日（月）15：00
    紹介者がいる場合は、こちらにお名前をお書きください。
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