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例:Risa Izumi
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例:1978年9月27日
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    証明写真のように上半身、正面、背景無しがベストです。

    スマホで自撮りした写真でOKです。

    過去の写真もOKです。

    生まれた場所をご記入ください。
    都道府県までで大丈夫です。
    わからない場合は、不明とお書きください。
    (例1)東京都
    (例2)オランダ、ロッテルダム
    (例1)Tokyo
    (例2)Rotterdam, The Netherlands


    上記からひとつ以上、お選びください。

    【日本を愛する】のみの場合は444円。

    それ以外のグループセラピーは
    1ヶ月あたり
    1個 2,200円
    2個 3,900円
    3個 5,500円
    4個目以降+1,100円
    となります。

    なお現在、2,200円以上お支払いいただいた方は、無料で【日本を愛する】をプレゼントしています。
    個人セッションをご希望の方は、以下に第三希望までご記入ください。
    セッション可能時間は、平日10:15-15:00(最終スタート)&20:30スタートです。
    土日祝はお休みとなりますので、ご了承くださいませ。
    (例)3月27日(月)13:30
    (例)3月31日(金)11:00
    (例)3月27日(月)15:00
    紹介者がいる場合は、こちらにお名前をお書きください。
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