一般診療 問診表

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初めての方のみ必須項目にご回答ください/Please answer the required items those who for the first visit to our clinic.
ご診察の方のみ下記の質問にお答えください / Please answer the following questions those who take medical consultation.
*その他いつもと違う症状があればご記入ください/Please fill in if there are other symptoms that unusual.
*女性の方のみご回答ください/Please answer only for women. 
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