一般診療 問診表
お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
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一般問診表
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初めての方のみ必須項目にご回答ください/Please answer the required items those who for the first visit to our clinic.
お名前/Name
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生年月日/Date of birth
*
連絡先/Phone
*
Email address
*
住所/Address
*
来院目的/ Purpose of visiting clinic
診察/medical consultation
血液検査 /check laboratory
抗原検査 /rapid antigen
PCR検査 /PCR test
(未設定)
ご診察の方のみ下記の質問にお答えください / Please answer the following questions those who take medical consultation.
現在の症状/ Current symptoms
頭痛/head ache
発熱/fever
喉の痛み/sore throat
鼻づまり/stuffy nose
鼻水/runny nose
咳/cough
痰/sputum
関節痛/joint pain
下痢/diarrhea
吐き気/nausea
嘔吐/vomiting
腹痛/stomach ache
お腹が張る/feel bloated
食欲がない/no appetite
だるい/dull
腰痛/back pain
その他/other
上でその他と回答された方は、症状をご記入ください/If you answered other, please fill in the symptom
いつからですか/Since when?
その他の症状 /Other symptoms
*その他いつもと違う症状があればご記入ください/Please fill in if there are other symptoms that unusual.
現在妊娠している、または妊娠の可能性がありますか/Are you pregnant or may be pregnant?
はい/Yes
いいえ/No
*女性の方のみご回答ください/Please answer only for women.
既往歴や手術歴があれば、ご記入ください/If you have a medical history or surgery history, please fill out.
最近1カ月以内にジャカルタ以外の国内外へ行かれましたか?その場合は国名と都市名をご記入ください/Have you been to other country or city other than Jakarta within the last month? In that case, please fill out.
薬のアレルギーがあれば、ご記入ください/If you are allergic to medicine, please fill in
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