菊名内科内視鏡クリニック Web問診
こちらでは問診票を事前にご記入頂けます。
受付がスムーズにご案内出来ますので是非ご活用ください。
※別途、Webもしくは電話にて”
診療予約
”が必要ですので、取られていない方は診療予約からお願いします。
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診察日(月)※別システムからの予約が必要です。
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フリガナ
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性別
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男性
女性
生年月日
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例)1990年1月1日 →19900101
住所
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※web予約の方は記入不要
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①症状をお書きください
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※
発熱
や、喉の痛み、
風邪症状
のある方は診察を見合わせていただいております。
②検査希望されますか?
*
ピロリ菌
エコー
胃カメラ
大腸カメラ
採血
わからないので相談したい
検査希望なし
③現在治療中の病気はありますか?
*
×いいえ
○はい
はい、の方は病名をお書きください
④現在服用しているお薬はありますか?
*
×いいえ
○はい
はい、の方はお薬名をお書きください
※お薬手帳お持ちの方は記入不要。手帳を受付にお出しください。
⑤薬や食べ物のアレルギーはありますか?
*
×いいえ
○はい
はい、の方はアレルギーのものをお書きください
⑥今までに入院・手術をされたことがありますか?
*
×いいえ
○はい
はい、の方は詳細をお書きください
⑦お酒は飲みますか?
*
飲まない
飲む
⑧タバコは吸いますか?
*
吸わない
吸う
禁煙した
吸う、と答えた方はどのくらいですか?
本/1日
禁煙した、と答えた方はいつからですか?
前から(何ケ月前、何年前)
⑨●女性の方、妊娠中の場合はチェックを入れてください
●現在、妊娠中
⑩●女性の方、授乳中の方はチェックを入れてください
●現在、授乳中
⑪当院をどちらでお知りになりましたか? (複数回答可)
知人や家族の紹介
インターネット(PC)
インターネット(スマホ)
他医療機関からの紹介
看板、広告などを見て
以前、院長のかかりつけであった
(未設定)
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。 正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報取得加算(初診時) 加算1、3点 加算2、1点(マイナ保険証を利用した場合)
◆
医療情報取得加算(再診時)加算3、2点 加算4、1点(マイナ
保険証を利用した場合)
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