meguri問診票
このたびは数ある情報の中で
わたしたちのmeguri問診を選んでくださりまして、
ありがとうございます☆
何ページにもおよぶ項目がありますが💦
カラダの大切な巡りを事細かくチェックしていくための
大切な問診項目になります✎
お手数ではございますが、
ご記入をよろしくお願いいたします☆
●問診の回答記入は→1.はい、2.いいえ
の2択になっております☝
●質問にあてはまる答えを
→1か2の数字でお答えお願いいたします🥺
問診記載しましたものの送信内容を確認しまして、
入力いただきましたものをチェックしまして、
入力しましたアドレス宛に問診結果をお送りいたします✉
しっかりとチェックさせて答えさせていただきます👌
どうぞよろしくお願いいたします☆
お客さまの個人情報、
お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、
プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう
設定をお願い致します。
また、問診の返答は
rashinbankampomonshin@gmail.com
のメールアドレスより送らせていただきます。
できる限り早い返答を努めて参りますゆえ、
どうぞよろしくお願いいたします。
改めまして
このたびはmeguri問診にご興味をもってくださりまして
まことにありがとうございます。
プロフィール
体調について
気虚
気滞
血虚
瘀血
陰虚
水滞
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お名前
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フリガナ
メールアドレス
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電話番号
生年月日を数字8桁で記載をお願いします
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例)1970年1月1日→19700101
性別
*
1.男性、2.女性
身長
*
cm
体重
*
kg
体脂肪率
%
ご住所
現在もっとも気になる体調について教えてください
*
ほかに気になる体調のことや体質のことについて教えてください。
0.特になし
これまでに罹ったご病気があれば教えてください。
0.特になし
現在治療中のご病気について教えてください。
0.特になし
今飲んでいるお薬があれば教えてください。
0.特になし
オンラインでの問診結果相談を希望しますか?
*
0.希望しない、1.希望する
<気虚>体力がない、疲れやすい
*
1.はい、2.いいえ
<気虚>汗をかきやすい
*
1.はい、2.いいえ
<気虚>寒さに弱い、風邪をひきやすい
*
1.はい、2.いいえ
<気虚>胃腸が弱い、胃もたれしやすい
*
1.はい、2.いいえ
<気虚>気力がない、やる気がでない
*
1.はい、2.いいえ
<気虚>下痢しやすい、お腹が冷える
*
1.はい、2.いいえ
<気虚>呼吸が浅い、息切れしやすい
*
1.はい、2.いいえ
<気虚>月経がだらだらと続く(女性のみ)
*
1.はい、2.いいえ、3.男性なので該当しない
<気滞>体重や食欲にムラがある
*
1.はい、2.いいえ
<気滞>のどにものが詰まったような感じがする
*
1.はい、2.いいえ
<気滞>不安や憂鬱肝がある
*
1.はい、2.いいえ
<気滞>よくため息をつく
*
1.はい、2.いいえ
<気滞>イライラして怒りっぽい
*
1.はい、2.いいえ
<気滞>月経周期が安定しない(女性のみ)
*
1.はい、2.いいえ、3.男性なので該当しない
<気滞>胃やお腹が張り、げっぷやガスが多い
*
1.はい、2.いいえ
<気滞>生理不順、生理前に下腹部や乳房が張る(女性のみ)
*
1.はい、2.いいえ、3.男性なので該当しない
<血虚>髪に艶がなく、抜け毛・薄毛・白髪が多い
*
1.はい、2.いいえ
<血虚>目がかすんだり疲れやすい
*
1.はい、2.いいえ
<血虚>皮膚がカサカサしていて艶がない
*
1.はい、2.いいえ
<血虚>爪が白っぽく、薄くて割れやすい
*
1.はい、2.いいえ
<血虚>めまい・立ち眩みがする
*
1.はい、2.いいえ
<血虚>こむらがえりをおこしやすい
*
1.はい、2.いいえ
<血虚>経血の量が少ない、生理が遅れがち(女性のみ)
*
1.はい、2.いいえ、3.男性なので該当しない
<血虚>眠りが浅く、夢をみたり、すぐに目が覚める
*
1.はい、2.いいえ
<瘀血>動悸や不整脈がある
*
1.はい、2.いいえ
<瘀血>目の下にクマがある
*
1.はい、2.いいえ
<瘀血>あざができやすい
*
1.はい、2.いいえ
<瘀血>シミが多い、唇の色が黒い
*
1.はい、2.いいえ
<瘀血>肩こり・腰痛・頭痛がある
*
1.はい、2.いいえ
<瘀血>肌がカサカサする、または鮫肌である
*
1.はい、2.いいえ
<瘀血>冷えのぼせがある
*
1.はい、2.いいえ
<瘀血>生理痛がきつい、経血に塊が混じる(女性のみ)
*
1.はい、2.いいえ、3.男性なので該当しない
<陰虚>目・鼻・口など粘膜が渇きやすい、空咳がでやすい
*
1.はい、2.いいえ
<陰虚>寝汗をかきやすい
*
1.はい、2.いいえ
<陰虚>寝汗をかきやすい
*
1.はい、2.いいえ
<陰虚>便がコロコロしている、便が硬くてでにくい
*
1.はい、2.いいえ
<陰虚>のぼせがある
*
1.はい、2.いいえ
<陰虚>足腰がだるい
*
1.はい、2.いいえ
<陰虚>手のひら・足の裏・首がほてりやすい
*
1.はい、2.いいえ
<陰虚>経血量が少ない、おりものが少ない、生理周期が短い(女性のみ)
*
1.はい、2.いいえ、3.男性なので該当しない
<水滞>頭が重く、めまいや動悸がする
*
1.はい、2.いいえ
<水滞>むくみやすい
*
1.はい、2.いいえ
<水滞>軟便・下痢しやすい
*
1.はい、2.いいえ
<水滞>太っている
*
1.水太りタイプ、2.脂肪肉太りタイプ、3.どちらにも該当しない
<水滞>乗り物酔いしやすい
*
1.はい、2.いいえ
<水滞>お腹がチャプチャプ鳴るときがある
*
1.はい、2.いいえ
<水滞>冷えやすく、手足がだるい
*
1.はい、2.いいえ
<水滞>夢を多く見る、一日中眠気が取れない
*
1.はい、2.いいえ
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