世話人認定申請フォーム

必ず世話人認定を行うご本人が申請手続きを行ってください。
申し込み後の連絡は原則メールで行います。
「@formok.com」および「@iuhw.ac.jp」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
姓と名の間には全角スペースを入れてください。
姓と名の間には全角スペースを入れてください。
西暦で半角数字8桁でご入力ください。
例）19700101（1970年1月1日生まれの場合）

ファイル添付 またはここにファイルをドロップ
    スキャンした修了証書をpdfファイルまたは画像ファイルにしてアップロードしてください。
    理学療法士免許証に記載されている名簿登録年月日を西暦に変換し、半角数字8桁で記入してください。
    例）20080501（平成20年5月1日の場合）
    実務経験年数を半角数字でご記入ください。
    例）12（実務経験年数が12年間（13年目）の場合）
    非会員の方は「00000000」とご入力ください。
    会員番号は主にデータ管理のために用いられます。
    (ハイフン不要)
    自宅会員の方はご自宅の住所をご入力ください。
    自宅会員の方は申込者本人の携帯電話番号をご入力ください。
    半角数字のみご入力ください。
    認定の可否を含めた今後の連絡は原則メールで行います。
    職場など共有のメールアドレスを使用される場合は、同一アドレスで複数名が申請しないようにご注意ください。
    また「@formok.com」および「@iuhw.ac.jp」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
    メールアドレスの入力間違い、および受信側の容量制限や迷惑メール設定などによりメールが受け取れなかった場合の対応はできませんのでとご注意ください。
    今後開催される臨床実習指導者講習会は、養成校が主体となって運営されます。
    各養成校が講師・世話人の手配を行えるように希望した養成校に対してあなたの情報（氏名・所属施設・メールアドレス）を開示してもよろしいでしょうか。
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