FormOKクリニック WEB問診【サンプル】
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tel: 03-XXXX-XXXZ 平日9:00-19:30
(担当 歩御夢)
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持っていない
持っている
持っていたが、番号が不明
診察番号
診察番号をお持ちの場合には、番号を記入してください。
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カタカナでご記載ください。
ナマエ(ファーストネーム)
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カタカナでご記載ください。
生年月日
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例)2000/1/3、 2000年1月3日
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Street
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症状
熱
頭痛・めまい
咳・痰
鼻水
腹痛
血便
下痢
吐き気
倦怠感(だるさ)
その他
最も強い症状が出ているのはどれかを、一つ選んでください。
普段と異なる症状は何ですか?
現在治療中の病気と既往症
喘息
アレルギー
肺炎
高血圧
心臓病
糖尿病
心筋梗塞
脂肪代謝異常
その他
現在治療中、または過去にかかった病気を教えてください。
現在治療中の病気と既往症
現在治療中の病気と既往症について、より詳しく教えてください。
ファイル添付
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唇や皮膚に腫れがある場合など、明らかな症状がある場合には、患部のお写真を添付してください。
服薬状況
定期的に服薬あり
服薬はなし
調子が悪いときだけ服薬
お薬は定期的におのみですか?選択肢から選んでください
紹介
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検査等が不要になり、費用が軽減される場合があります。
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