小児科 Web問診票
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お名前
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フリガナ
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性別
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男性
女性
生年月日
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例)1990年1月1日 →19900101
住所
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希望するお薬の形状はありますか?
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粉
錠剤
シロップ
特にない
当てはまる症状にチェックをお願いします。
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発熱
機嫌が良くない
食欲がない
鼻水・鼻づまり
咳
呼吸がおかしい
嘔吐・下痢
のどの痛み
耳の痛み
腹痛
頭痛
発疹
痙攣
泣き止まない
その他
※発熱の方のみ 2週間以内にフルミスト(経鼻インフルエンザワクチン)を接種しましたか?
はい
いいえ
①その他の症状がありましたらお書きください
②周囲に似た症状の方はいらっしゃいますか?
*
はい
いいえ
③上記の症状で他の病院を受診されましたか?
はい
いいえ
はい、の方は病院名とその病院で何と言われましたか?
④薬の副作用はありますか?
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はい
いいえ
はい、の方は薬品名をお書きください
⑤食物アレルギー と言われた事がありますか?
*
はい
いいえ
・はい、の方は原因をお書きください
⑥今まで以下の病気と言われた事がありますか
花粉症
アレルギー性鼻炎
アレルギー性結膜炎
免疫不全
心臓病
肝臓病
熱性けいれん
⑦今までに入院・手術をされたことがありますか?
*
いいえ
はい
はい、とお答えの方は詳細にお書き下さい
⑧当院をどちらでお知りになりましたか? (複数回答可)
知人や家族の紹介
インターネット(PC)
インターネット(スマホ)
他医療機関からの紹介
看板、広告などを見て
以前、院長のかかりつけであった
(未設定)
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。 正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報取得加算(初診時) 加算1、3点 加算2、1点(マイナ保険証を利用した場合)
◆
医療情報取得加算(再診時)加算3、2点 加算4、1点(マイナ
保険証を利用した場合)
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