問診票 | 東戸塚メディカルクリニック

医療法人社団横浜光祥会「東戸塚メディカルクリニック」の専用問診票サイトです。
発熱・感染・かぜ症状の方はこの問診票は使用しないでください。

●受診当日にご入力ください。（このWEB問診票はその日の終わりにすべて消去されます。）
●問診票を入力しても、必ず診察順番予約をとってからご受診ください。
●初診の方は必須項目以外も可能な限りご入力をお願い致します。

患者さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
当日順番予約はここをクリックしてください。
発熱・咳・たん・のどの痛み・頭痛・倦怠感・鼻水・味覚異常・嗅覚異常・呼吸苦など
例）東戸塚　太郎
例）ヒガシトツカ　タロウ
例）東戸塚　一郎
例）080-0000-0000
わからない場合は内科を選択してください。


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    初診の方は健康保険証の表面の写真を添付してください。
    健康保険証がない場合は運転免許証・パスポートなど本人と確認できる身分証を添付してください。
    最後にこのメールアドレスに入力内容が控えが自動送信されます。
    例）090-1111-1111
    例）1978/05/12
    例）48.5kg
    例）168.5㎝

    例）36.5℃
    上記項目にない場合は下記にご入力ください。

    例）２日前から
    例）１年以上前から
    ありの場合は下記へ入力してください。
    例）高血圧
    ありの場合は下記へ入力してください。
    例）胃がんで手術（2019年）
    あり　の方は下記に記載してください
    例）ワーファリン
    ありの方は下記へ入力してください。
    例）ペニシリンで蕁麻疹
    例）そばで呼吸困難
    のむ方は下記へ入力してください。
    例）ビール500ｍｌ・週3回・3年間
    はいの方は下記へ入力してください。
    例）1日20本20年間
    例）1日10本10年間10年前まで
    あり　の方は下記に直近の検査時期を記載してください
    例）胃内視鏡　　1年前
    　　大腸内視鏡　1年前
    あり　の方は下記に入力をお願いします。
    例）妊娠3か月
    あり　の方は下記に入力をお願いします。
    例）アレルギー検査希望・大腸内視鏡希望など
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      必要なデータがあれば添付してください。
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