問診票 | 東戸塚メディカルクリニック

医療法人社団横浜光祥会「東戸塚メディカルクリニック」の専用問診票サイトです。
発熱・感染・かぜ症状の方はこの問診票は使用しないでください。

●受診当日にご入力ください。（このWEB問診票はその日の終わりにすべて消去されます。）
●問診票を入力しても、必ず診察順番予約をとってからご受診ください。
●初診の方は必須項目以外も可能な限りご入力をお願い致します。

患者さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
当日順番予約はここをクリックしてください。
発熱・咳・たん・のどの痛み・頭痛・倦怠感・鼻水・味覚異常・嗅覚異常・呼吸苦など
例）東戸塚　太郎
例）ヒガシトツカ　タロウ
例）東戸塚　一郎
例）080-0000-0000
わからない場合は内科を選択してください。


ファイル添付 またはここにファイルをドロップ
    初診の方は資格確認書の表面の写真を添付してください。
    資格確認書がない場合は運転免許証・パスポートなど本人と確認できる身分証を添付してください。
    (ハイフン不要)
    最後にこのメールアドレスに入力内容が控えが自動送信されます。
    例）090-1111-1111
    例）1978/05/12
    例）48.5kg
    例）168.5㎝

    例）36.5℃
    上記項目にない場合は下記にご入力ください。

    例）２日前から
    例）１年以上前から
    ありの場合は下記へ入力してください。
    例）高血圧
    ありの場合は下記へ入力してください。
    例）胃がんで手術（2019年）
    あり　の方は下記に記載してください
    例）ワーファリン
    ありの方は下記へ入力してください。
    例）ペニシリンで蕁麻疹
    例）そばで呼吸困難
    のむ方は下記へ入力してください。
    例）ビール500ｍｌ・週3回・3年間
    はいの方は下記へ入力してください。
    例）1日20本20年間
    例）1日10本10年間10年前まで
    あり　の方は下記に直近の検査時期を記載してください
    例）胃内視鏡　　1年前
    　　大腸内視鏡　1年前
    あり　の方は下記に入力をお願いします。
    例）妊娠3か月
    あり　の方は下記に入力をお願いします。
    例）アレルギー検査希望・大腸内視鏡希望など
    ファイル添付 またはここにファイルをドロップ
      必要なデータがあれば添付してください。
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