問診票 | 東戸塚メディカルクリニック

医療法人社団横浜光祥会「東戸塚メディカルクリニック」の専用問診票サイトです。
発熱・感染・かぜ症状の方はこの問診票は使用しないでください。

受診当日にご入力ください。(このWEB問診票はその日の終わりにすべて消去されます。)
●問診票を入力しても、必ず診察順番予約をとってからご受診ください。
●初診の方は必須項目以外も可能な限りご入力をお願い致します。

患者さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
当日順番予約が済んでない場合は、ここをクリックして予約をお願い致します。この問診票を入力しただけでは予約されません。
発熱・かぜ・感染の問診票←ここをクリックしてください。
このまま下の項目にご入力ください。
例)東戸塚 太郎
例)ヒガシトツカ タロウ
例)東戸塚 一郎
例)080-0000-0000
わからない場合は内科を選択してください。


最後にこのメールアドレスに入力内容が控えが自動送信されます。
例)090-1111-1111
例)1978/05/12
例)48.5kg
例)168.5㎝

例)36.5℃
上記項目にない場合は下記にご入力ください。

例)2日前から
例)1年以上前から
ありの場合は下記へ入力してください。
例)高血圧
ありの場合は下記へ入力してください。
例)胃がんで手術(2019年)
あり の方は下記に記載してください
例)ワーファリン
ありの方は下記へ入力してください。
例)ペニシリンで蕁麻疹
例)そばで呼吸困難
のむ方は下記へ入力してください。
例)ビール500ml・週3回・3年間
はいの方は下記へ入力してください。
例)1日20本20年間
例)1日10本10年間10年前まで
あり の方は下記に直近の検査時期を記載してください
例)胃内視鏡  1年前
  大腸内視鏡 1年前
あり の方は下記に入力をお願いします。
例)妊娠3か月
あり の方は下記に入力をお願いします。
例)アレルギー検査希望・大腸内視鏡希望など
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