菊名キュアーズクリニック　Web問診

こちらでは問診票を事前にご記入頂けます。

受付がスムーズにご案内出来ますので是非ご活用ください。

※別途、Webもしくは電話にて”診療予約”が必要ですので、取られていない方は診療予約からお願いします。

ページ１
Confirm
Complete

予約はホームページのウェブ予約からお取りください。

診察月*

診察日*

お名前*

フリガナ*

性別*: 男性

女性

生年月日*: 例)1990年1月1日　→19900101

住所*: Zip/Postal

Prefecture

City

Street

Apt.

電話番号: ※web予約の方は記入不要

メールアドレス: ※web予約の方は記入不要

現在の体重*: ｋｇ

希望するお薬の形状はありますか？*

①当てはまる症状にチェックをお願いします。*: 発熱
機嫌が良くない
食欲がない
鼻水・鼻づまり
咳
呼吸がおかしい
嘔吐・下痢
のどの痛み
耳の痛み
腹痛
頭痛
発疹
痙攣
泣き止まない

・発熱の方は時間と体温の経過、機嫌、食欲、解熱剤の希望など分かる範囲で記入お願いします。

・下痢嘔吐の方は嘔吐や下痢の色と性状、回数、飲水量、尿の回数、普段の体重など分かる範囲で記入お願いします

・発疹の方は発疹が出ている場所、発疹が出たお日にち、悪化の有無などを分かる範囲で記入お願いします

②その他の症状がありましたらお書きください

③周囲に似た症状の方はいらっしゃいますか？*: はい
いいえ

④上記の症状で他の病院を受診されましたか？: はい
いいえ

はい、の方は病院名とその病院で何と言われましたか？

⑤ワクチン接種の方は下記より回数のご入力をお願いします

ヒブワクチン

小児肺炎球菌

B型肝炎ウイルスワクチン

４種混合ワクチン

５種混合ワクチン

ロタウイルスワクチン

BCG

MRワクチン（麻しん風しん）

水痘ワクチン（みずぼうそう）

おたふくかぜ

日本脳炎

⑥お子様がかかった事のある病気を教えてください

⑦薬による副作用はありますか？*: はい
いいえ

・はい、の方は薬品名をお書きください

⑧食物アレルギーと言われた事がありますか？*: はい
いいえ

・はい、の方は原因をお書きください

⑨今まで右記の病気と言われた事がありますか: 喘息
アトピー性皮膚炎
花粉症
アレルギー性鼻炎
アレルギー性結膜炎
免疫不全
心臓病
肝臓病
熱性けいれん

⑩今までに入院・手術をされたことがありますか？*: はい
いいえ

・はい、の方は詳細をお書きください

⑪これまで、成長や発育で何か指摘されたことはありますか？: はい
いいえ

・はい、とお答えの方は詳細にお書き下さい

⑫当院をどちらでお知りになりましたか？　（複数回答可）: 知人や家族の紹介
インターネット（PC）
インターネット（スマホ）
他医療機関からの紹介
看板、広告などを見て
以前、院長のかかりつけであった

(未設定): 当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報取得加算（初診時）加算１、3点加算２、1点（マイナ保険証を利用した場合）
◆医療情報取得加算（再診時）加算3、2点　加算4、1点（マイナ保険証を利用した場合）

Secure Seal

This page is secured by SSL/TLS

Save for later