陽性患者様・濃厚接触者様情報取得用フォーム

お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。

舞台『幽白書』其の弐(以下本公演)における新型コロナウイルス陽性患者様、濃厚接触者様の払い戻し入力フォームになります。当該フォームで、また、その後のご対応の最中に取得した個人情報は本公演の払い戻しで必要とされる範囲の中でのみ利用させていただきます。

必要に応じて状況等確認させていただきますのでご協力のほどよろしくお願いいたします。


なお、ご入力の際にご購入されたチケットが必要となりますので、予め発券いただきますようお願いいたします。
ただし、お1人のお客様がご自身で鑑賞される目的で複数の鑑賞チケットをお持ちの場合は、5枚分までまとめて申請いただくことが可能です


新型コロナウイルス陽性の方であるか、濃厚接触者の方であるかお選びください。

ご自身でご購入された方は「購入者」をお選びください。ご購入は他の方がされている場合は、「同行者」をお選びください。なお、「同行者」をお選びいただいた方は最後の「その他・お問い合わせ内容」の項目で、購入者様のお名前を「購入者〇〇〇〇」とご入力ください。


その後のやり取りをするためのメールアドレスになります。特に、キャリアメール(@i.softbank.com/docomo.co.jp/ezweb.ne.jpなど)をご使用のお客様にメールが届かないケースが非常に多くなっております。キャリアメールアドレスを常用のお客様はお手数おかけいたしますが、PCアドレス(@gmail.com/yahoo.jpなど)をご登録いただくか、PCアドレスをお持ちでないお客様はお作りいただくことを推奨しております。
ご購入されたチケットの公演日時・会場をお選びください。
ご購入されたチケットの列、番をご入力ください。
ご購入されたチケット(2枚目)の公演日時・会場をお選びください。
ご購入されたチケット(2枚目)の列、番をご入力ください。
ご購入されたチケット(3枚目)の公演日時・会場をお選びください。

ご購入されたチケット(3枚目)の列、番をご入力ください。
ご購入されたチケット(4枚目)の公演日時・会場をお選びください。
ご購入されたチケット(4枚目)の列、番をご入力ください。
ご購入されたチケット(5枚目)の公演日時・会場をお選びください。
ご購入されたチケット(5枚目)の列、番をご入力ください。
チケットをご覧になって、ご購入に利用されたプレイガイドをお選びください。
チケットをご覧になってご購入に利用されたプレイガイドの店舗情報をご入力ください。


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    ご購入されたチケットの「全体(特に半券が千切れていないか)」、

    公演の「日時」「席の列番」が読み取れるか、画像をご確認の上、

    アップロードをお願いいたします。

    画像が不鮮明で前述の要素が確認できない場合、改めて画像の送信を

    お願いさせていただく場合がございます。画像は5点までアップロード可能です。
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      新型コロナウイルスの陽性が確認できる書類をお願いいたします。なお、こちらの書類に関しては本申請者様のものである確認が取れた時点でデータ上から破棄させていただきます。
      濃厚接触者とご判断された保健所等の名称をお願いいたします。
      濃厚接触者とご判断を受けた日付をご記入願います。


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