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(マイナンバーの健康保険証利用をご希望の方)マイナンバーによる情報取得に同意しますか?
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いいえ
1.泌尿器科 どのような症状が出ていますか?
残尿感がある
尿の回数が多い
尿が出にくい
尿が漏れる
尿を我慢できない
尿を出すときに痛い
尿に血が混じる
精巣が腫れている
男性更年期が心配
STI(性行為感染症)が心配
EDの相談
その他症状ありましたらご記入ください
2.内科 どのような症状が出ていますか?
熱がある
頭が痛い
鼻水が出る
喉が痛い
咳が出る
お腹が痛い
便秘である
下痢がある
吐き気がある
不眠である
血圧が高い
その他症状ありましたらご記入ください。
熱があると回答された方は、こちらに体温をご記入ください。
3.上記症状はいつ頃からですか?
4.普段服用している薬、サプリメントはありますか?
はい
いいえ
薬の名前をご記入下さい
はいと回答された方
5.現在、治療中の病気はありますか?
はい
いいえ
治療中の病気をご記入ください
はいと回答された方
6.今まで手術を受けたことはありますか?
はい
いいえ
手術名をご記入ください。
はいと回答された方
7.タバコは吸いますか?
吸わない
過去に吸っていた
現在吸っている
一日何本、何年間吸っているかご記入ください
過去に吸っていた、現在吸っていると回答された方
8.アレルギーはありますか?
はい
いいえ
何にアレルギーがでますか?症状も併せてご記入ください。
はいと回答された方
9.現在妊娠の可能性、授乳、生理中はありますか?
妊娠中、妊娠の可能性
授乳中
生理中
わからない
女性の方のみご回答ください。
期間をご記入ください。
妊娠中と回答された方(〇ヶ月)
生理中と回答された方(〇日目)
10.自費診療を希望されますか。
性病検査
ED治療薬
AGA(薄毛治療)
自費診療その他ご希望ありましたらご記入ください。
11.当クリニックを知ったきっかけを教えて頂けますか?
紹介状
HP
看板
知人からの紹介
その他当クリニックを知ったきっかけがありましたら、ご記入ください
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