新しい大人の頭ん中アンケート
お客さまの個人情報、お寄せいただいたアンケート内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
ページ1
Confirm
Complete
お名前
*
フリガナ
*
メールアドレス
*
誕生日 例:1985年6月20日
*
お名前掲載の可否
*
本名掲載可
イニシャル掲載可
お住まいの都道府県
*
あなたの頭の中は今何で何%占められているかお聞かせください
*
例:家族30%仕事30%趣味20%愛犬10%ドラマ10%(全部で100%になるようにご記入ください。2~5項目までとさせていただきます)
項目①についてコメントください(例:家族30%)について(100-200字)
*
例:家族30% 私は家族の存在が一番大切です。子どものイベントには必ずと言っていいほど、家族で出かけていきました。今では孫も増えて、じぃじ!と呼ばれるたびに目じりが下がり、ついつい財布の紐が緩みます。(妻に怒られますが)
項目②についてコメントください(例:仕事30%)について(100-200字)
*
例:仕事30% 定年退職後、嘱託として週3日工場の指導員として勤務しています。新しいシステムが導入されてついていくのに必死ですが、40年間磨いてきた技術を若い人に伝えられる仕事にとてもやりがいを感じています。
項目③についてコメントください(100-200字)
項目④についてコメントください(100-200字)
項目⑤についてコメントください(100-200字)
回答いただいた方のFacebookコミュニティを運営しております。(登録無料)ご招待してもよろしいでしょうか?
Facebookアカウント持っているので招待してほしい
Facebookアカウント持っていないが登録を希望する
登録は希望しない
ファイル添付
Add files
Drop down or upload files here
掲載してもOKな写真があれば、添付をお願いいたします。2枚以上添付いただくことも可能です。
備考
電話インタビューの方は電話番号を記載ください。商品・サービスの告知も歓迎しております。告知URLなどがある方はこちらにご記載ください。
Back
Confirm
This page is secured by SSL/TLS
Save for later
Save for later
Restore saved data
Restore