雇入健診・海外留学前赴任前健診・ ワクチン接種・抗体検査 登録フォーム

雇入健診・海外留学前赴任前健診、ワクチン抗体検査の要項を登録してください。

登録後、スタッフから受診についてご案内いたします。

現在、健康診断が大変込み合っており、雇入れ健診は受診できるのが8月以降となります。お急ぎの方は他の医療機関でご受診ください。

ご案内は平日のみとなります。内容によって登録から2・3日お時間をいただく場合があります。お急ぎの対応は出来かねます。

フォームを送信し次第受診確定ではございません。あらかじめご了承ください。

詳細について当院より確認させていただく場合がございます。当院からの連絡にはご対応いただきますよう、お願いいたします。

人間ドック、生活習慣病予防健診、脳ドック、定期健診等はこちらのフォームではご予約できません。「予約申込について」からご予約をお願いいたします。

抗体価検査・ワクチン接種を希望する方は接種したいワクチン/希望の抗体価検査の種類を記入してください。
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    雇い入れ先、留学赴任先、進学先等から指定されている検査内容(要項)や結果記入の用紙(診断書)がある方は、必ず登録してください。
    抗体価検査・ワクチン接種希望の方は母子手帳の接種歴、り患歴を登録してください。母子手帳をお持ちでない方は、その旨を「受診日のご希望他」に記入ください。抗体価検査の結果が記載されている用紙をお持ちであればそれを登録ください。
    不備があると再度、送りなおしていただく必要があります。
    (例:紙面の一部が欠けて撮影されているもの、手の影で記載の一部が不明瞭なもの、裏面ありの記載があるのに裏面が撮影されていないものなど)
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            メールご希望の方は「@toyama-nishi.jp」からのメールが受信できるようご確認ください。
            当院の電話番号は「076-461-7700」となります。当院からの電話がありましたら、ご対応ください。電話対応可能な時間は平日13時~16時30分、土曜日9時~11時30分となります。電話での対応をご希望の方は通話可能な時間帯を「受診日のご希望他」に記入してください。
            受診後の精算時に発行する領収書の宛名を入力してください。入力のない場合、宛名は受診される方のお名前となります。雇入れ健診等で領収書の宛名が指定されている場合は必ず記入してください。
            1週間先以降の受診希望日、曜日などお知らせください。希望日はできるだけ複数あげてください。
            ワクチン抗体検査・ワクチン接種は月曜・火曜・水曜・金曜の午後(14時~16時 金曜日のみ14時~15時)、土曜午前(9時~11時)の実施となります。
            その他健診は平日午前の実施となります。日・祝祭日・土曜日午後は実施しておりません。
            抗体価検査後にワクチン接種を希望する場合は、抗体価検査後、1週間程度時間を空けてワクチン接種することになります。
            その他お伝えしたいことがありましたら記入ください。
            新型コロナウイルス感染症のり患歴がある方は、いつ発症したのかを記入してください。
            ワクチン接種は発症から1ヶ月間をあける必要があります。
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