【GRACES】医師会会員様専用デモ・テスターご依頼フォーム
お客さまの個人情報、お寄せいただいた相談内容は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
ページ1
Confirm
Complete
【同意事項】
*
同意する
1. 運用コストについて
当サービスは、医療空間にふさわしい「本物の香り」を維持するため、専用機器を用いた月額制(月額10,978円〜)を基本としております。
安価な芳香剤とは一線を画す「管理の手間がかからないプロ仕様の空間」を維持するためのコスト設定です。この品質維持の考え方にご賛同いただける先生を、全力でサポートいたします。
2. 先生の「想い」をお聞かせください
私たちは、患者様のQOL向上に真摯に取り組むクリニック様を最優先に、手作業で調香を行っております。
貴重なテスターを最適な形でお届けするため、現状の課題や「どのような空間を目指したいか」をぜひ詳しくお聞かせください。
御担当者氏名
*
メールアドレス
*
メールアドレス※確認用
*
御担当者電話番号
*
クリニック・医院名
*
クリニック住所
*
Zip/Postal
=_("(without hyphen)")?>
Prefecture
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
City
Street
Apt.
デモご希望第一候補日時
*
デモご希望第二候補日時
*
デモご希望第三候補日時
*
ご要望
*
Back
Confirm
This page is secured by SSL/TLS
Save for later
Save for later
Restore saved data
Restore