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初回(精神疾患)110分
継続(精神疾患)50分
継続(精神疾患)80分
継続(精神疾患)110分
夫婦相談・離婚相談50分
夫婦相談・離婚相談80分
夫婦相談・離婚相談110分
不登校相談50分
不登校相談80分
不登校相談110分
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ASD
各パーソナリティー障害
うつ病・適応障害
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強迫性障害
各依存症
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16:00~
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