問診票 | かしわ腎泌尿器クリニック
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1982年8月6日
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1982年8月6日
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男性
女性
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04-7164-0225
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【泌尿器科】どのような症状が出ていますか?
残尿感がある
尿の回数が多い
尿が出にくい
尿が漏れる
尿を我慢できない
尿を出す時に痛い
尿に血が混じる
精巣が腫れている
男性更年期が心配
STI(性行為感染症)が心配
EDの相談
その他(下記のスペースに記入ください)
(該当箇所に ☑チェックしてください・複数可)
その他の症状
(該当箇所に ☑チェックしてください・複数可)
尿の回数
昼 〇回 、 夜 〇回
【内科】どのような症状が出ていますか?
熱がある
頭が痛い
鼻水が出る
のどが痛い
咳が出る
お腹が痛い
便秘である
下痢がある
吐き気がある
不眠である
血圧が高い
その他(下記のスペースに記入ください)
(該当箇所に ☑チェックしてください・複数可)
その他 具体的に
(該当箇所に ☑チェックしてください・複数可)
熱がある方 体温
それらの症状はいつ頃からですか?
普段服用している薬、サプリメントはありますか?
ない
ある
ある 場合は下記の欄へ
薬の名前
ある 場合は下記の欄へ
現在、治療中の病気はありますか?
ない
ある
ある 場合は下記へ
ある 方へ
糖尿病
ぜんそく
心臓病
高血圧
肝臓病
腎臓病
緑内障
その他
ある 場合は下記の欄へ
その他
今までに手術を受けたことはありますか?
ない
ある
手術名
タバコは吸いますか?
吸わない
過去に吸っていた
現在吸っている
本数と期間
1日〇本、〇年間
薬や食べ物などにアレルギーはありますか?
ない
ある
1日〇本、〇年間
ある方(必ずご回答ください)
何に 、 症状など
妊娠の可能性、または現在授乳はありますか?
ない
ある
わからない
ある方
妊娠〇ヵ月・授乳中
生理中ですか?
はい
いいえ
妊娠〇ヵ月・授乳中
自費診療を希望されますか?
性病検査
ED治療薬
AGA(薄毛治療)
注射健診
その他
(該当箇所に ☑チェックしてください・複数可)
当クリニックに来院されたきっかけを教えていただけますか?
紹介状
HP
看板
知人からの紹介
その他
(該当箇所に ☑チェックしてください・複数可)
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