オンライン初診用画像添付
患者様の個人情報は厳重に取扱い、プライバシー保護に努めます。
「@formok.com」ドメインからのメールを受信できるよう設定をお願い致します。
ページ1
Confirm
Complete
お名前
*
メールアドレス
顔面写真(正面、正面笑顔、右側面),口腔内写真(正面、右、左、上、下)のお写真をスマホで撮影されて、下記に添付して送信してください)オンライン初診相談で使用します。
顔貌(正面)
*
Add files
Drop down or upload files here
顔貌(正面笑顔)
*
Add files
Drop down or upload files here
顔面(右)
*
Add files
Drop down or upload files here
口腔内写真(正面)
*
Add files
Drop down or upload files here
口腔内写真(右)
*
Add files
Drop down or upload files here
口腔内写真(左)
*
Add files
Drop down or upload files here
口腔内写真(上)
*
Add files
Drop down or upload files here
口腔内写真(下)
*
Add files
Drop down or upload files here
Back
Confirm
This page is secured by SSL/TLS
Save for later
Save for later
Restore saved data
Restore