渡航証明書
こちらは渡航証明用です。
発熱外来の申し込みフォームではありません。
ページ1
確認
完了
PCR検査を希望される方へ
PCR検査は渡航先の国によって、スワブでのPCR検査を求める国もあれば、唾液でのPCR検査でも許可されている国もあります。
また、検査施行時から到着までの時間を指定する国、診断書の発行から出発までの時間を指定する国もあります。各自が注意して、自己の責任において検査の種類や日程を選択して下さい。
(未設定)
必須
了承しました。
診察券番号
お名前
必須
フリガナ
必須
領収書の宛名
領収書が必要な方はご記入下さい。
電話番号
海外渡航先
必須
パスポートの画像をアップロードして下さい。
ファイル添付
またはここにファイルをドロップ
海外渡航目的以外の場合は、添付は必要ありません。
保険証の画像をアップロードして下さい。
ファイル添付
またはここにファイルをドロップ
前の画面へ
確認画面へ
このフォームは暗号化通信で情報保護されています
途中保存
入力データを
途中保存する
保存データ復元
復元する